Особливості хірургічного лікування хворих на гострі виразки та ерозії шлунка, ускладнені кровотечею, з урахуванням порушень імунітету

Ig G г/л 12, 4  1, 2 15, 3  1, 1 15, 42  1, 2 15, 5  2, 4 Р< 0, 01

 

Наведені дані свідчать, що у хворих цієї групи в першу добу перебування у стаціонарі максимально знижені Т-лімфоцити CD3+ (20, 9  2, 0) %, Т-хелпери CD4+ (7, 5  0, 3) %, відмічається збільшення Т-супресорів CD8+ (28, 0  1, 1) %; зменшується кількість В-лімфоцитів CD22+ майже в три рази, CD4+/CD8+ становить (0, 3  0, 1) %, ІgА (0, 5  0, 1) г/л, ІgМ (0, 48  0, 02) г/л, ІgG (15, 3  1, 1) г/л.

На сьому добу лікування показники клітинної та гуморальної ланки імунітету залишалися значно зміненими. Різке зниження хелперної активності Т-лімфоцитів на тлі збільшення загальної кількості Т-супресорів приводило до тривалої толерантності імунної відповіді. Хворим цієї групи необхідне також проведення імунокорекції додатково до традиційної консервативної терапії.

Нами вивчено взаємозв’язок між клінічними і лабораторними даними та виникненням кровотечі з гострих виразок та ерозій шлунка в післяопераційному періоді.

Чутливість прогностичних критеріїв складала 88, 0%, специфічність – 86, 7%. За допомогою електронно-обчислювальної техніки визначали основні критерії серед клінічних та лабораторних даних, які зустрічалися найчастіше у хворих з гострими виразками та ерозіями шлунка, ускладненими кровотечею, що виникали в післяопераційному періоді. Діагностична цінність визначена певною кількістю балів, які присвоювалися кожному критерію. За наявності двох та більшої кількості критеріїв ризику бали сумувалися. При виникненні кровотечі з гострих виразок та ерозій сума балів була 6 та більше.

З метою вивчення імуномодулюючої дії імуномодуляторів використовувалися такі препарати: перша група – 18 хворих – додатково до консервативної терапії, що проводилася, використовувався Т-активін у дозі 0, 1 мг/кг, друга група – 18 хворих – додатково до стандартної консервативної терапії використовували біоглобін – один раз на день внутрішньом’язово 7 мг/кг протягом семи діб. На даний спосіб лікування отриманий патент України на винахід № 31867 А.

Дослідження проводилися на сьому добу лікування, оскільки за даними ряду авторів саме в цей час відбувається відновлювання імунологічних змін у даної категорії хворих.

При використанні біоглобіну отримано виражену активацію реактивності як загальної популяції Т-лімфоцитів рівні СD3+ досягли (68, 6±1, 86) %, так і субпопуляцій Т-хелперівCD4+ (42, 4 ± 1, 47) %, і Т-супресорівCD8+ (17, 3±0, 58) %.

При використанні Т-активіну СD3+ досягли (48, 6 ± 3, 28) %, Т-хелпери CD4+ (38, 4 ± 2, 04) %, Т-супресори CD8+ (20, 18 ± 1, 12) %.

Показники гуморальної ланки імунітету досягали значень показників групи порівняння, у хворих з важким ступенем крововтрати лише при використанні біоглобіну.

Оперативне втручання було виконано 20 хворим контрольної групи (25%) у зв’язку з неефективністю лікування чи рецидивом кровотечі.

Гастротомія та прошивання гострих виразок та ерозій шлунка, ускладнених кровотечею, виконані у 15 випадках, селективна ваготомія використовувалася у 8 випадках, стовбурова ваготомія – у 4 в поєднанні з пілоропластикою. У 1 пацієнта з важкою супутньою патологією (ішемічна хвороба серця, стенокардія, порушення серцевого ритму) виконувалося лише прошивання лівої шлункової артерії з урахуванням джерела кровотечі, що був прооперований за життєвими показниками. Одному хворому виконано проксимальну резекцію шлунка з численними ушкодженнями кардіального та субкардіального відділів шлунка. Резекцію малої кривини шлунка було виконано в одному випадку. Резекцію шлунка (Більрот ІІ) було виконано в 1 пацієнта, висічення гострої виразки – в одному випадку. У одного хворого контрольної групи на фоні рецидиву кровотечі в післяопераційному періоді після прошивання гострих виразок та ерозій шлунка було виконано гастректомію.

Одинадцять хворих (14, 86%) основної групи були прооперовані.

Висічення гострих виразок виконано у 4 хворих, висічення гострої виразки та прошивання ерозій виконано у 2 хворих. Використовувалася селективна ваготомія у 4 випадках, селективна проксимальна ваготомія – 2 випадки. В усіх випадках при застосуванні висічення гостра виразка розташовувалася на задній стінці шлунка.

Прошивання гострих виразок було виконано у 3 хворих. Прошивання гострої виразки у поєднанні з розривом кардії виконано у 2 пацієнтів. Прошивання гострої виразки використовувалося лише у хворих з важкою супутньої патологією чи за наявністю технічних ускладнень при оперативному втручанні. При хірургічному лікуванні поодиноких гострих ерозій використовували їх прошивання.

При розташуванні гострої виразки на задній стінці шлунка нами запропоновано виконання гастротомії, висічення гострої виразки в межах слизово-м’язового шару та зашивання слизово-м’язової пластинки синтетичними атравматичними матеріалами, які надалі могли б резорбуватися. Використання даного способу дозволяє підвищити ефективність гемостазу у даної категорії хворих та уникнути неспроможності швів у післяопераційному періоді (рац. пропозиція № 169 (36) від 09. 02. 2000 року ХДМУ).

При хірургічному лікуванні поодиноких гострих виразок ми надавали перевагу висіченню виразок, оскільки за нашими спостереженнями та даними літератури при прошиванні гострої виразки рецидив кровотечі відмічався частіше, ніж при висіченні. Але у важких хворих та при технічних ускладненнях нами використовувався спосіб прошивання гострих виразок 8-подібними швами на атравматичній голці. Для попередження прорізання тканини виразку прошивали впоперек до напрямку розташування складок слизової