Предмет психодіагностики

У будь-якому випадку, досліджуючи конкретного хворого, важливо визначити не тільки причину хвороби, але й умови, які сприяли її виникненню, визначити реактивність організму, його функціональний стан, характер і можливості компенсації.

Встановлення діагнозу є складним багаторівневим процесом: діагностичне судження виникає на різних стадіях діагностики, і щоразу воно носить якісно інший характер, різний семантичний рівень:

симптоматичний;

синдромологічний;

нозологічний.

Важливе місце в системі понять діагностики займають поняття «симптом» і «синдром». Термін «симптом» у перекладі з давньогрецького symptoma означає «ознака». Дослідження хворого звичайно починається з оцінки симптомів захворювання. Вчення про симптоми розпочинається ще з праць давньогрецького лікаря Сорана Ефеського (II в. до н. е.), який розглядав симптоми як зовнішній прояв хвороб, запропонувавши розподіл симптомів на об'єктивні та суб'єктивні. Сьогодні багато авторів дотримуються подібного розподілу, виділяючи об'єктивні, достовірні симптоми, отримані лікарем у процесі об'єктивного дослідження, і суб'єктивні – дані про прояви хвороби, отримані від пацієнта методом опитування. Звичайно, подібний розподіл досить умовний, як відзначив ще А. А. Ухтомський, – «так звані «суб'єктивні» показання настільки ж об'єктивні, як усякі інші для того, хто вміє їх зрозуміти і розшифровувати».

Психіатр, опитуючи хворого, має справу і з тим, і з іншим – суб'єктивними і об'єктивними даними. При дослідженні психічно хворого його самоспостереження представляє велику діагностичну цінність і має об'єктивне значення. Однак відомості, отримані від хворого, найчастіше виявляються недостатніми, а часом він свідомо приховує свої хворобливі переживання, і лікар, по можливості, повинен одержати об'єктивну інформацію, яка може доповнити відомості, отримані від пацієнта. Важливо, щоб уже на самому початку побудови діагностичного судження лікар орієнтувався на принципово нозологічний підхід. Складаючи анамнез, необхідно враховувати можливу етіологію захворювання. Аналізуючи клініку психічних розладів у конкретного пацієнта, необхідно співставляти її з анамнестичними відомостями (сімейний анамнез, вплив факторів середовища, анамнез преморбідної особистості і минулі хворобливі розлади), з динамікою синдромів, що, у свою чергу, полегшує можливості диференціальної діагностики.

В історії хвороби об'єктивні та суб'єктивні відомості описуються окремо. Причому якщо захворювання проявляється у відносно легкій (амбулаторній) формі, без симптомів психозу, доцільніше спочатку почути про симптоми хвороби від самого пацієнта. При наявності виражених (психотичних) розладів спочатку одержують інформацію від близьких хворого.

Наступним важливим етапом діагностики є виділення провідного синдрому, оскільки хвороба практично ніколи не проявляє себе тільки однією ізольованою ознакою.

Психічні захворювання проявляються не окремими симптомами, а їх стійкими сполученнями, які згодом змінюються. Психопатологічний аналіз проявів захворювання дозволяє виявити ряд взаємозалежних симптомів, які утворюють синдром (у перекладі із грецького syndrome – «стик симптомів»).

В. Х. Василенко визначає синдром як «стійку, постійну сукупність симптомів, об'єднаних загальним патогенезом». Слід зазначити, що ті самі синдроми можуть спостерігатися при різних нозологічних формах (наприклад, астенічн і афективні), причому оскільки кожне захворювання має свою динаміку, то настільки ж динамічними є і синдроми. У клінічгному перебігу можна спостерігати перетворення завершені і несформовані, які ще перебувають у стадії перетворення одних синдромів на інші. З динамічної зміни синдромів складається динаміка захворювання в цілому. У синдромі, як правило, крім позитивних розладів у єдності з ними існують і негативні симптоми – явища деструкції, дефекти, що дозволяє судити про характер і вагу психічних порушень.

За зауваженням А. В. Снєжневського, у стані позитивних і негативних розладів є одна особливість: позитивні розлади є варіабельними, надзвичайно різноманітними, а негативні – інваріантні. Але і те, і інше виявляється й існує у єдності. По мірі прогресування захворювання синдроми перетворюються із простих у складні, і клінічна картина захворювання стає поліморфною.

Відповідно до концепції Джексона, негативні симптоми є більш специфічними для певної нозологічної форми і більш чітко характеризують деструктивні тенденції захворювання. Позитивні ж симптоми являють собою прояви порушення стійких функціональних систем. При цьому важливим є той факт, що позитивні розлади відбивають рівень ураження психічної діяльності. Тісний зв'язок позитивних і негативних розладів певною мірою характеризується існуючою залежністю: зміна продуктивної симптоматики веде за собою зміну негативних розладів – при грубих продуктивних симптомах чіткішим стає темп наростання негативних проявів.

Функціональна діагностика полягає у визначенні рівня функціональної недостатності («соціальної компетентності») в основних сферах діяльності і напрямках компенсаторних зусиль пацієнта, які сприяють збереженню адекватної соціальної активності або спотворюють її, у встановленні типу адаптації і виявленні факторів, які спричиняють функціональну недостатність.

У даному контексті розглядаються три ряди факторів:

хвороба (патодинамический аспект функціонального діагнозу) ;

особистість (психологічний аспект) ;

соціальне оточення (соціальний аспект).

Патодинамічний аспект відбиває активність хвороби, фазу її розвитку, характер і виразність базисної дезінтеграції, наявність ознак дисонтогенезу, тобто соматобіологічної передумови формування компенсаторно-пристосувальних процесів. Психологічний аспект функціонального діагнозу характеризує особистість хворого:

рівень її розвитку;

ціннісні орієнтації;

структуру потреб;

способи вирішення важких і конфліктних ситуацій;

найкращі форми психологічної компенсації.

Соціальний аспект функціонального діагнозу розкриває зовнішні умови адаптації, обумовлені впливом з боку значимого оточення (родини, професійного середовища, мікросоціальних груп і суспільних інститутів). Всі три аспекти оцінюються в сукупності і одержують тлумачення лише на основі структурно-динамічного нозологічного діагнозу.

Таким чином, клінічне дослідження завершується нозологічним діагнозом, однак для надання йому прогностичного змісту необхідний і діагноз функціональний, який дозволяє встановити, що особистість втратила і що зберегла в результаті захворювання. Слід зазначити, що проблема функціональної діагностики тісно пов’язана з проблемою прогнозу. При цьому особливо актуальним залишається раннє прогнозування перебігу і результату, що може передбачати можливий ступінь прогредієнтності захворювання, а також рівень і характер пристосування на віддалених етапах процесу.

Дослідники, які займалися проблемою прогнозу психічних захворювань, у цілому схиляються до того, що саме по собі встановлення нозологічного діагнозу не несе достатньої інформації про прогноз, оскільки всередині кожної нозологічної одиниці можливі різні варіанти діагнозу, які відрізняються не тільки конкретними клінічними проявами, але й різним прогнозом.

Прогностичне судження, яке відбивається у діагнозі хворого, виноситься на основі ретельного дослідження особливостей перебігу захворювання, істотних розходжень у клінічних проявах і ступені прогредієнтності хвороби. Досить надійним виявляється критерій динаміки інтенсивності і ступеня виразності деструктивних тенденцій. Справа тут не тільки в синдромологічному визначенні стану хворого. Як постановка діагнозу, так і прогнозування мають на меті вивчення хворого не в статиці, а в динаміці, становленні й розвитку його захворювання і одужання. Для формулювання прогнозу важливо оцінити взаємодію патогенезу, саногенезу і терапії.

Необхідно враховувати, що на прогноз захворювання впливає цілий ряд факторів: генетичні; середовищні; терапевтичні; вікові; статеві; соматичні; психогенно-реактивні і т. д.

Важливим є і уточнення структури й динаміки хворобливих розладів з погляду взаємодії продуктивних (позитивних) і дефіцитарних (негативних) симптомів, особливостей їх формування залежно від темпу прогредієнтності і стадії перебігу хвороби, від умов середовища, характеру реабілітаційних впливів і збережених біологічних і соціальних якостей особистості.

У цілому прогноз містить у собі не тільки статистичну можливість одужання і соціально-трудового пристосування хворих, але й оцінку факторів, які у тому чи іншому ступені впливають на це пристосування і відбивають як клінічні, так і соціальні параметри.

Таким чином, надійна діагностика (повний і методичний діагноз), який відбиває не тільки нозологічну приналежність хвороби, але й індивідуальні її прояви в конкретного хворого – індивідуальний діагноз, може бути забезпечений тільки багаторівневим підходом до оцінки стану хворого – на основі аналізу й синтезу клінічних спостережень, ретельного й методично витриманого опитування і адекватного використання діагностичних критеріїв з врахуванням не тільки нозологічної приналежності психічного розладу, але й таких факторів, як спадковість, конституція, стать, вік, преморбідні, соматичні і середовищні фактори, терапевтичний вплив, – а також використанням параклінічних методів дослідження (експериментально-психологічного, електрофізіологічного, біохімічного, соматоневрологічного).

 

 

Бодалев А. А., Столин В. В. Общая психодіагностика. – СПб. : Речь, 2003. – 439 с.

Бурлачук Л. Ф. Психодіагностика. – СПб. : Питер, 2003. – 350 с.

Бушуєва Т. В. Проведення психодіагностичного обстеження. – К. : НПУ, 2005. – 94 с.

Комінко С. Б., Кучер Г. В. Кращі методи психодіагностики. – Т. : Карт-бланш, 2005. – 408 с.

Корольчук М. С., Осьодло В. І. Психодіагностика. – К. : Ельга; Ніка-Центр, 2004. – 399 с.

Терлецька Л. Г. Основи психодіагностики. – К. : Главник, 2006. – 144 с.