Введення пацієнта з порушенням провідності серця

Відносні показання:

• Безсимптомна АВ блокада III ступеня на будь-якій анатомічній ділянці з ЧСС при навантаженні більше 40 ударів за хвилину.
• Безсимптомна АВ блокада II ступеня II типу.
• Безсимптомна дистальна АВ блокада II ступеня II типу, що стала випадковою знахідкою під час ЕФД.
• АВ блокада I ступеня, що протікає із синдромом "псевдокардіостимулятора" у випадках, коли діагностична стимуляція серця призводить до нормалізації внутрішньосерцевої гемодинаміки.
• До спірних випадків відноситься наявність АВ блокади I ступеня (при P-Q>300 мс) з лівошлуночковою дисфункцією і ознаками СН, коли програмація більш короткого інтервалу P-Q у двохкамерних ЕКС призводить до гемодинамічного позитивного ефекту і зменшення тиску наповнення в лівому передсерді.

Протипоказання для імплантації постійного ЕКС:

• Безсимптомна АВ блокада I ступеня.
• Безсимптомна АВ проксимальна блокада II ступеня I типу.
• АВ блокада, яка прогностично повинна регресувати (наприклад, медикаментозні блокади) і мало імовірно, що вона виникне знову.

Двох- і трьохпучкові блокади (правої ніжки й однієї чи обох гілок лівої ніжки пучка Гіса) свідчать про погіршення провідності в системі Гіса-Пуркіньє, можуть прогресувати і призводити до розвитку дистальної повної АВ блокади. 

Абсолютними показаннями для постійної електрокардіостимуляції при таких блокадах є:

1. Симптомна брадикардія на фоні двохпучкової блокади з минущою повною поперечною блокадою.
2. Двох- і трьохпучкова блокада в поєднанні з АВ блокадою II ступеня II типу без клінічних проявів, обумовлених брадикардією.

До відносних показань для імплантації ЕКС відносяться:

1. Синкопальні стани в хворих із двох- і трьохпучковими блокадами, що не пов’язані з повною поперечною блокадою або шлуночковими тахікардіями, але іншої причини синкопальних станів установити не вдається
2. Пацієнти з двох- і трьохпучковими блокадами без клінічних проявів, у яких при ЕФД виявлене подовження інтервалу А-Н більше 100 мс.
3. Індукованаа при стимуляції серця нефізіологічна блокада III ступеня нижче пучка Гіса.

Протипоказання для імплантації постійного ЕКС:

Безсимптомні двох- і трьохпучкові блокади ніжок без порушень АВ провідності або в поєднанні з АВ блокадою I ступеня.

У випадках, якщо АВ блокада виникла після гострого інфаркту міокарда, прогноз визначається розміром і локалізацією некрозу, ступенем дисфункції лівого шлуночка і характером порушень провідності у внутрішньошлуночковій частині провідної системи серця. Це пов’язано з масивною вегетативною іннервацією власне атріовентрикулярного вузла, у зв'язку з чим розвиток вузлових блокад на фоні ІМ нерідко буває пов’язаний з підвищеним тонусом блукаючого нерва. Таке порушення провідності звичайно носить минущий характер і розвивається переважно при задньо-діафрагмальному ІМ. Для його лікування показана тимчасова ЕКС. При передньо-перетинковому ІМ повні поперечні блокади є наслідком некрозу міжшлуночкової перетинки і локалізуються нижче АВ вузла, тобто носять дистальний характер. Вони можуть поєднуватися або бути наслідком прогресування порушень провідності в ніжках пучка Гіса. Дистальні повні АВ блокади у хворих з ІМ дають високу внутрішньолікарну летальність, що складає 60–90%, тоді як при проксимальних АВ блокадах III ступеня летальні наслідки зустрічаються в 10–30% випадків. У цілому повні поперечні блокади в 2–4 рази частіше ускладнюють перебіг задньо-діафрагмальних ІМ, ніж ІМ передньої локалізації.

Абсолютними показаннями для постійної ЕКС після гострого ІМ є:

1. Стійка АВ блокада II-III ступеня в поєднанні з двох- чи трьохпучковими блокадами.
2. Минуща дистальна АВ блокада II–III ступеня. У ситуації, коли зона ушкодження не визначена, показане внутрішньосерцеве ЕФД.
3. Стійка симптомна АВ блокада II–III ступеня.

Відсутня єдина думка щодо необхідності імплантації ЕКС хворим зі стійкою проксимальною АВ блокадою II–III ступеня при відсутності симптомів.

До протипоказань для імплантації постійного водія ритму після гострого ІМ відносяться:

1. Минущі порушення атріовентрикулярного проведення без порушень провідності в системі Гіса-Пуркіньє.
2. Минуща АВ блокада на фоні попередньої ІМ блокади лівої ніжки пучка Гіса.
3. Придбана блокада лівої ніжки пучка Гіса без порушення внутрішньошлуночкової провідності.
4.  Стійка АВ блокада I ступеня на фоні порушення внутрішньошлуночкової провідності, що передує ІМ.

 

В даний час найбільш поширеною моделлю постійного електрокардіостимулятора (ЕКС) на Україні й у країнах СНД є штучний водій ритму, що працює в режимі VVI. Це, у першу чергу, пов’язано з відносно невисокою вартістю апарату. Такий ЕКС підтримує ЧСШ на постійному рівні, що дозволяє уникнути вираженої брадикардії і нападів МАС, збільшує хвилинний об’єм крові, зменшуючи прояви СН. При адекватній частоті шлуночкового ритму, генерованого серцем хворого, ЕКС відключається. Однак відсутність синхронізації скорочень передсердь і шлуночків і приросту ЧСС у відповідь на навантаження є істотними недоліками такого режиму стимуляції. 

Збережена функція СА вузла з адекватним приростом ЧСС у відповідь на навантаження дозволяє рекомендувати ЕКС, що працює в режимі VDD, як оптимальний. Апарат дозволяє здійснювати синхронізовану з електричною активністю передсердь стимуляцію шлуночків, що сприяє підвищенню частоти скорочень шлуночків при зростаючих потребах організму в кисні під час навантажень. Цей режим роботи забезпечує відключення ЕКС при наявності досить високої частоти власних скорочень шлуночків. 

Якщо поряд з атріовентрикулярною провідністю порушена і генерація імпульсів СА вузлом, хворим показана імплантація стимулятора, що працює в режимі DDD(R). Даний ЕКС забезпечує стимуляцію передсердь і шлуночків з частотою, що залежить від потреби організму в кисні. Крім того, у цьому режимі зберігається послідовність скорочень передсердь і шлуночків і передбачене припинення стимуляції при наявності