Анестезія та інтенсивна терапія при трансплантації нирок та печінки

Статистичну обробку показників проводили на таких етапах знеболювання й у післяопераційному періоді: вихідні дані, вступний наркоз, інтубація трахеї, початок кровопуску через нирковий трансплантат, закінчення операції, 1, 3, 5, 7, 14, 21 доба післяопераційного періоду.

Групу 3 склали 4 чоловіки і 4 жінки у віці від 24 до 50 років. 5 хворим ОТП виконувалася з приводу цирозу печінки (стадія C по Child), у двох спостереженнях – з приводу первинної холангіокарциноми, одному реципієнту – з приводу гігантської доброякісної кавернозної гемангіоми. У 5 пацієнтів малася портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, портосистемна енцефалопатія II-III стадії, олігурія, причиною останньої в двох хворих був гепаторенальний синдром. Інтраопераційної летальності не було.

Методика анестезії в хворих групи 3. Премедикація при ОТП включала димедрол, ранітидин і атропін. Перорально препарати в премедикацію не призначали за винятком неоралу (3, 0 мг/кг). До індукції встановлювали необхідний моніторинг. Катетеризували периферичну вену на правій руці. Індукцію проводили натрію тіопенталом 3, 0 мг/кг, натрію оксибутиратом 70 мг/кг/30 хв, лідокаїном 1, 0 мг/кг, фентанілом 0, 2 мг, ардуаном 0, 08 мг/кг. Наркоз підтримували натрієм оксибутиратом у дозуванні 0, 6 мг/кг/хв. Дозування фентаніла в першу годину операції склало 20, 0 мкг/кг, потім – 0, 06-0, 08 мкг/кг/хв.

Фармакологічний протиішемічний захист печінкового трансплантату включав метилпреднізолон у дозі 1000 мг, верапаміл – 0, 15 мг/кг, вазапростан – 0, 7 мкг/кг, манітол – 0, 5 г/кг, які вводили внутрішньовенно за 20-30 хвилин до реперфузії печінкового трансплантата. Уведення вазапростану повторювали після пуску печінкової артерії.

Після інтубації трахеї катетеризували ліву пахвову вену, праві променеву артерію, внутрішню яремну і підключичну вени. Гематокрит у ході всієї операції утримували не нижче (30, 0±2, 0) %. Крововтрату заповнювали еритроцитарною масою, свіжозамороженою плазмою, альбуміном, відмитими автоеритроцитами, колоїдами і кристалоїдами. Колоїди (поліглюкін і волекам) застосовували при першому пересадженні печінки. Середній темп інфузії кристалоїдів склав (3, 2±1, 7) мл/кг/г. Трансфузія компонентів крові в першу чергу залежала від об'єму, темпу крововтрати і величини ЦВТ. При виникненні гіповолемії, що супроводжується тахікардією, зниженням ЦВТ, СТЛА (середній тиск легеневої артерії) і СІ (серцевий індекс) темп інфузії збільшували, використовуючи як систему для швидкої інфузії деякі вузли апарату штучного кровообігу (АШК), за допомогою якого забезпечували нормалізацію венозного повернення. На безпечінковому етапі операції й анестезії об'єм інфузії обмежували, а гемодинаміку підтримували вазопресорами (норадреналін, добутамін, допамін). Тривалість безпечінкового етапу коливалася від 40 хвилин до 70 хвилин. При зростанні тиску в легеневій артерії починали інфузію нітрогліцерину.

Моніторинг при ОТП. Гемодинаміку під час операції оцінювали за допомогою таких методик: безупинне інвазійне визначення артеріального тиску в променевій артерії. Тиск у легеневій артерії, тиск заклинення в легеневих капілярах (ТЗЛК), серцевий індекс визначали за допомогою катетера Swan-Ganz. Безупинний контроль центрального венозного тиску здійснювали за допомогою катетера, що вводиться в праве передсердя через праву внутрішню яремну чи підключичну вени. Електрокардіографія. Пульсоксиметрія. Усі вище перераховані виміри забезпечував монітор МХ-03 з термодилюційною приставкою (Росія) і монітор Cardiocap-II. КОС, гази крові, SaО2, SvО2, р50, гемоглобін, гематокрит, калій, натрій і іонізований кальцій визначали аналізатором ABL-505 не менше одного разу на кожному етапі анестезії й операції, у середньому 1 раз на годину. Етапи анестезії й операції: вихідні дані, вступний наркоз, інтубація трахеї, ревізія черевної порожнини, виділення елементів печінково-дванадцятипалого зв'язування, мобілізація печінки, компресія ворітної вени, компресія нижньої порожнистої вени (15, 30, 60 хвилини безпечінкового етапу), реперфузійна фаза (1, 5, 15, 30 і 60 хвилини), формування артеріального анастомозу, формування жовчовідвідного анастомозу, гемостаз і закінчення операції.

Реципієнтам ниркових та печінкових трансплантатів у перед- і післяопераційному періоді були проведені загальноклінічні, біохімічні, імунологічні і функціональні методи дослідження (електрокардіографія й ехокардіоскопія), що виконувалися в лабораторіях і відділенні функціональної діагностики обласної клінічної лікарні. Для визначення біохімічних показників використовували уніфіковані методики (Базарнова М. А., Морозова В. Т., 1986; Горячковский А. М., 1994; Карпищенко А. И., 1999; Назаренко Г. И., Кишкун В. Ф., 2000). Продукти ПОЛ і АОС, концентрацію кортизолу, альдостерону й інсуліну в крові визначали в лабораторії кафедри загальної патології (зав. -професор Ф. В. Шикаєва) інституту удосконалення лікарів на 1, 3, 5 і 7 післяопераційну добу. Морфологічні дослідження виконані доцентом кафедри патологічної анатомії Запорізького медичного університету Т. М. Никоненко.

Для оцінки ступеня артеріальної гіпертензії використовували класифікацію ВООЗ/МСГ 1999 року, стан гемодинамічного гомеостазу оцінювали за Г. А. Шифриним (1977). За класифікацію ASA, реципієнти ниркових трансплантатів перед пересадженням мали 3 ступінь ризику, реципієнти печінкового трансплатату – 4 ступінь ризику. Обробку результатів проведено з застосуванням методів варіаційної та кореляційної статистики (Microsoft Excel 97/2000). Вірогідність отриманих результатів оцінювалася за допомогою t критерія Ст'юдента.

Результати власних досліджень. До операції в реципієнтів ниркових трансплантатів з термінальною стадією ХНН груп 1 і 2 малися анемія, азотемія, артеріальна гіпертензія 1 ст., нормодинамія кровообігу з фракцією викиду лівого шлуночка серця (56, 7±2, 0) % і (58, 1±2, 6) %.

Анемія лімітувала системний транспорт кисню (СТО2) в