Хірургічне лікування хворих на синдром стопи діабетика: вибір лікувальної тактики та об’єму хірургічного втручання

Матеріали і методи дослідження. Для реалізації поставленої мети та завдань обстежено 105 хворих на ССД, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініках загальної та факультетської хірургії в 1997-2000 роках. Вони склали основну групу. Чоловіків було 52 (49, 5%), жінок – 53 (50, 5%). Переважну більшість (36%) склали хворі віком 61-70 років.

I тип діабету діагностовано у 9 (8, 6%), ІІ – у 96 (91, 4%) пацієнтів. 23 (21, 9%) пацієнти поступили в стадії декомпенсації захворювання, 80 (76, 2%) – субкомпенсації. Лише у 2-х (1, 9%) ЦД був компенсованим. Важкий перебіг ЦД встановлено у 34 (32, 4%) випадках, середньої важкості – у 69 (65, 7%), легкої – у 2 (1, 9%) хворих. Тип діабету, ступені компенсації та важкості ми визначали згідно критеріїв ВООЗ.

Тривалість захворювання до поступлення в стаціонар коливалась від випадків вперше виявленого ЦД до 32 років, в середньому (12, 90+0, 63) років. В 11 (10, 5%) випадках ЦД діагностований вперше. При зборі анамнезу встановлено, що такі суб’єктивні ознаки захворювання, як відчуття спраги, надмірне вживання рідини, частий сечопуск турбували хворих і раніше, проте, ураження стопи стало першою причиною для звертання за медичною допомогою. Повторно внаслідок проблем із стопою, звернулось 10 (9, 5%) хворих. Середня тривалість від появи перших симптомів некротично-запального ураження стопи до поступлення в стаціонар становила (19, 961, 50) днів.

В своїй роботі ми користувались загальноприйнятим поділом ССД на 3 форми, в залежності від домінуючої причини виникнення – ішемічно-гангренозна, нейропатично-інфікована, змішана. Для характеристики поширеності та глибини ураження користувались класифікацією Meggitt-Wagner, згідно якої існує 6 ступенів патологічного процесу. Найчастіше діагностували змішану форму ураження стопи (59, 1%), рідше – нейропатично-інфіковану (23, 8%) та ішемічно-гангренозну (17, 1%). За поширеністю гнійно-некротичного процесу домінували хворі з III-IV ступенями ураження, що склало 38, 1 та 41% відповідно.

Також проведено аналіз хірургічного лікування 75 хворих на ССД, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініці в 1995 році. Вони склали контрольну групу.

Всім хворим основної групи проведено комплексне клінічне обстеження, яке включало дослідження неврологічного статусу (стан сухожилкових рефлексів, перевірка тактильної, температурної, больової, вібраційної, м’язевосуглобової чутливості), визначення пульсації магістральних судин та проведення функціональних проб (симптому плантарної ішемії Опеля, проби Гольдфлама, Самюелса, феномена Панченко).

Крім якісної характеристики форми ураження стопи, яка визначалась шляхом збору анамнезу, об’єктивного обстеження нижніх кінцівок з врахуванням характерних клінічних ознак кожної форми ССД, робили заключення про кількісні порушення в системі гемоциркуляції за допомогою реовазографії, визначення шкірної температури (ШТ) та ІТП на різних рівнях кінцівки. Реовазографію проводили при поступленні хворого, визначення показників ШТ та ІТП – при поступленні хворого, перед оперативним втручанням, а також перед пластичним закриттям післяопераційної рани. Вимірювання здійснювали на обох нижніх кінцівках в ділянці середньої третини тилу стопи, верхньої третини гомілки в проекції переднього великогомілкового м’язу, середньої третини стегна по передній поверхні. ШТ та ІТП вимірювали паралельно в лежачому положенні хворого після 10-хвилинного відпочинку з оголеними кінцівками при t повітря 20-22 С, відносній вологості 45-50%, в спеціально обладнаному приміщенні. У пацієнтів, яким виконано аутодермопластику, ці обстеження проводили також в ділянці краю післяопераційної рани в умовах, аналогічних описаним вище.

Стан тканин післяопераційної рани вивчали методом мазків відбитків Покровської-Макарова в модифікації М. Ф. Камаєва. Також проводили мікроскопічне дослідження мазків-відбитків з рани, пофарбованих за Грамом, як один з методів експрес-діагностики анаеробної неклостридіальної інфекції. Мікроскопію доповнювали бактеріологічним дослідженням ексудату з патологічного вогнища.

Для оцінки стану кісткової тканини у разі потреби проводили оглядову рентгенографію стоп в 2-х проекціях.

Всім хворим призначали загальні аналізи крові, сечі, визначали рівень глікемії зранку натще і протягом доби, кількість глюкози, виділеної із сечею за добу, вивчали показники біохімічного аналізу крові та коагулограми, проводили ЕКГ дослідження.

Результати проведених досліджень опрацьовували методом варіаційної статистики згідно рекомендацій В. Ю. Урбаха. Для кожної групи досліджень вираховували середню арифметичну величину (М), середньоквадратичне відхилення (), похибку середньої арифметичної (m). Отримані результати порівнювались з середніми величинами між різними групами хворих. Достовірність відхилень в групах, що порівнювались, встановлювали за критерієм Стьюдента. Критерієм достовірності вважалась ймовірність р, рівна або більша 95%, тобто та, при якій ризик похибки менше 5%, а в долях одиниці – 0, 05 і менше. Статистична обробка проводилась на комп’ютері IBM PC у програмі Excel для Windows.

Після отримання результатів обстежень робили заключення про тип ЦД, його важкість та стадію при поступленні, патогенетичну форму та ступінь важкості ураження тканин стопи.

Результати дослідження та їх обговорення. З метою аналізу отриманих результатів основну групу хворих поділили на 4 підгрупи в залежності від характеру патологічного процесу на стопі. При поділі хворих на підгрупи керувались тим принципом, що різні патогенетичні механізми розвитку синдрому викликають характерні для них ураження. При нейропатично-інфікованій формі на перше місце виходять гнійно-запальні ураження, при ішемічно-гангренозній – некротичні зміни тканин з вторинним розвитком