Хірургічне лікування хворих на синдром стопи діабетика: вибір лікувальної тактики та об’єму хірургічного втручання

В підгрупу 1 ввійшли пацієнти із ураженням 1-го, 2-го ступенів, а також 3-го ступеня у випадку локалізації процесу на п’яті. Як правило, такі ураження мали місце при нейропатично-інфікованій формі синдрому. При цьому явища перифокального запалення були виражені незначно і не поширювались на область проведення дослідження. В підгрупу 2 ввійшли пацієнти із ураженням 3-го та 4-го В ступеня, при наявності вологої гангрени пальця та перифокального запалення, що переходило на ступню. Дані види ураження спостерігались при всіх формах синдрому. Підгрупу 3 склали пацієнти із ураженням 4-го А ступеня, коли мав місце схильний до демаркації сухий некроз, що не поширювався проксимальніше основної фаланги пальця, без явищ перифокального запалення. В цьому разі зміни досліджуваних показників були обумовлені порушенням кровотоку, яке є основним патогенетичним фактором розвитку некротично-запального процесу. Підгрупа 4 представлена пацієнтами із ураженням 5-го ступеня. У цих хворих маніфестною була клініка порушення магістрального кровотоку на рівні артерій стегна, патологічний процес поширювався на гомілку, що зумовлювало показання до проведення ампутації вище колінного суглобу. Значна поширеність некротично-запального процесу робила обстеження в даної групи хворих неможливим.

В підгрупу 1 ввійшло 26 хворих на ССД. У 12 (46%) з них діагностовано нейропатично-інфіковану форму синдрому, в решти – змішану, з переважанням нейропатії. Важкість ураження відповідала I-II ступеням згідно класифікації Meggitt-Wagner. Підгрупа 2 представлена 41 хворим. В 13 (31, 7%) пацієнтів форма ураження була нейропатично-інфікованою, в 28 (68, 3%) – змішаною. У порівнянні із хворими підгрупи 1 ступінь ураження був важчий. Підгрупу 3 склав 31 хворий на ССД. В 15 (48, 4%) пацієнтів діагностовано ішемічно-гангренозну форму ураження, у 16 (51, 6%) – змішану з переважанням клінічних ознак порушення магістрального кровотоку. Ступінь ураження в переважної більшості хворих був IV. В підгрупу 4 ввійшло 7 пацієнтів, які поступили з ураженням V ступеня.

На відміну від загальноприйнятої лікувальної тактики стосовно некротично-запальних уражень стопи на фоні ЦД, яка передбачає санацію гнійника в день поступлення, ми застосували тактику превентивного консервативного лікування впродовж 24-72 годин, яка включає наступні напрямки – корекція рівня глікемії, призначення адекватної антибіотикотерапії, в тому числі і з внутрішньоартеріальним введенням препаратів, корекція реологічних властивостей крові, локалізація некротично-запального вогнища на стопі. Рівень глюкози в крові корегували шляхом призначення інсулінів короткої дії, під контролем глікемічного та глюкозуричного профілю не залежно від виду цукрознижуючої терапії, яку хворий отримував до поступлення. Антибіотикотерапію до отримання результатів бактеріологічного дослідження призначали емпірично, застосовуючи препарати широкого спектру дії. Як правило, це комбінація цефалоспорину, аміноглікозиду та метронідазолу, враховуючи, що в значному числі випадків має місце асоціація аеробних збудників з анаеробною неспороутворюючою мікрофлорою. Застосовували також кліндаміцин та офлоксацин. Згідно даних літератури вони проявляють порівняно високу активність щодо облігатних анаеробів. При наявності ознак остеомієліту, з аміноглікозидів віддавали перевагу лінкоміцину, враховуючи здатність препарату створювати вищі концентрації в кістковій тканині. В умовах нашої клініки застосовували внутрішньоартеріальне введення ліків за допомогою спеціально сконструйованої системи шляхом пункції стегнової артерії в ділянці пахової складки. В склад інфузату включали новокаїно-вітамінну суміш, трентал, солкосерил чи актовегін, антибіотики, ненаркотичні, а за-показаннями і наркотичні анальгетитики. Спазмолітики вводили в залежності від функціонального стану судин. При наявності некротично-запального вогнища з вираженими набряком та гіперемією перифокальних тканин застосовували місцеву гіпотермію стопи, компреси з 25-30% розчином дімексиду. Місцеве лікування ран проводили з врахуванням стадії перебігу раньового процесу та конкретних цілей, які переслідуються в кожній з них.

Ефективність даної тактики оцінювали згідно клінічних даних (загальний стан хворого, вираженість больового синдрому, температурна реакція, динаміка місцевих змін на стопі – набряк, гіперемія, поширення некрозу, чіткість його меж) та даних проведених інструментальних обстежень. Аналіз отриманих результатів дозволив виявити різнонаправлені зміни досліджуваних показників в кожній підгрупі.

При аналізі даних шкірної електротермометрії та визначення ІТП, отриманих при поступленні та в процесі лікування, виявлено достовірне зниження ШТ та ІТП у пацієнтів із ступенем ураження 3 та 4В (підгрупа 2) на ураженій кінцівці в результаті проведеної передопераційної підготовки. Це свідчить про зменшення проявів запалення, а отже і про її ефективність у хворих з даним характером ураження. У пацієнтів інших підгруп показники ШТ та ІТП на ураженій кінцівці в процесі лікування суттєво не змінювались (табл. 1). Отримані результати дозволили зробити висновок, що проведення передопераційного комплексу міроприємств найбільш ефективне у хворих із ступенем ураження 3 та 4В. Оперативні втручання таким хворим краще виконувати у відстроченому порядку. Локалізація некротично-запального вогнища дає змогу точніше встановити межі його поширення і вибрати більш адекватний об’єм оперативного втручання. В кінцевому наслідку це створює умови для раннього закриття післяопераційної рани та скорочення термінів лікування хворого.

 

Таблиця 1 

Зміни ШТ (0С) та ІТП (Вт/м2) на стопі в обстежених хворих після передопераційної підготовки

 

Показники ШТ та ІТП на ураженій стопі Підгрупи хворих

1 n=26 2 n=41 3 n=31

 

при поступленні

(32, 450, 14) 0С

(82, 50. 8) Вт/м2

(33, 500,