Оцінка церебрального кровоплину у прогнозуванні результатів хірургічного лікування хворих з множинними оклюзивно-стенотичними ураженнями сонних та хребтових артерій

 

 

Матеріал та методи дослідження. Робота грунтується на вивченні закономірностей перебігу захворювання, аналізі діагностичних можливостей сучасних методів обстеження та результатів хірургічного лікування 152 хворих з оклюзивно-стенотичними ураженнями МАГШ, які перебували на лікуванні у відділенні судинної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України в 1995-2001 рр.

Серед обстежених пацієнтів переважали чоловіки – 122 спостереження (80, 8%), середній вік хворих – 51, 8  0, 8 роки, вікові межі від 31 до 69 років.

У 102 хворих діагностовано множинні та комбіновані ураження сонних та хребтових артерій, у 50 хворих виявлена патологія тільки одної внутрішньої сонної артерії (ВСА). Таким чином, спостереження поділені на дві групи – з множинними ураженнями МАГШ та ізольованим ураженням ВСА – для подальшого виконання задач дослідження.

Давність клінічних проявів ПМК коливалась від 3 тижнів до 5 років, в середньому, 14, 5 1, 4 місяців в першій групі та 11, 5 2, 8 місяців у другій групі.

Відповідно до прийнятої в Україні класифікації клінічних форм цереброваскулярних захворювань (ВООЗ 1992 р.), клінічні прояви ПМК у досліджених хворих відносились до груп В та Д. Повільно прогресуючі ПМК (група В), які проявлялись ознаками дисциркуляторної енцефалопатії, а також транзиторними ішемічними атаками в каротидному або вертебробазилярному басейні, спостерігались у 37, 2% хворих першої групи та 32% хворих другої групи. Наслідки раніше перенесеного мозкового інсульту (група Д) діагностовано в 62, 7% та 68% хворих першої та другої груп відповідно.

Комплекс клінічних досліджень включав: оцінку загальносоматичного стану, неврологічний огляд, психоневрологічне, нейроофтальмологічне, отоневрологічне дослідження. Ступінь неврологічних розладів у хворих оцінювали в балах по шкалі NIH (National Institutes of Health, USA, 1994), що є модифікацією Європейської шкали інсульту. Сума балів від 3 до 8 відповідала неврологічним розладам легкого ступеню, від 9 до 12 – середнього ступеню, вище 13 – тяжким порушенням.

Інструментальні обстеження включали:

1. КТ головного мозку проведено 100% хворих за допомогою апарату “Somаtom CR 1010” (Німеччина). З урахуванням загальних та вогнищевих змін внутрішньочерепного вмісту вогнища ішемії розподіляли за розмірами (лакунарні або малі, – до 1, 5 см, середні – до 5 см, великі – більше 5 см в найбільшому вимірі) та локалізацією (глибинні та поверхневі).

2. УЗДГ і ТКДГ виконано всім хворим в доопераційний та післяопераційний періоди із застосуванням приладу “Multigon-500M” (США). Проводили діагностику локальних гемодинамічних змін в екстракраніальних та базальних церебральних артеріях, оцінку функціонування шляхів колатерального кровопостачання, визначення резервів колатерального кровообігу судинних басейнів мозку. Додатково до загальноприйнятої методики нами використана модифікація функціонального комплексу, запропонованого Б. В. Гайдаром, Д. В. Свистовим (1993, 1998 рр.), що характеризує стан колатерального кровообігу каротидного басейну. Аналізувались показники середньої лінійної швидкості кровоплину (ЛШК) та індексу пульсації в середній мозковій артерії (СМА) в стані спокою, рівень залишкової ЛШК в СМА в момент проведення каротидного компресійного тесту та підвищення ЛШК при посткомпресійній гіперемії (коефіцієнт овершуту, C. Giller, 1991), а також приріст ЛШК в СМА при гіперкапнічному навантаженні (коефіцієнт реактивності). Згідно з отриманими даними, виділено компенсований, субкомпенсований та декомпенсований типи резерву колатерального кровообігу (табл. 1).

3. Дуплексне сканування сонних та хребтових артерій виконано 22 хворим на приладах “Sonoline Elegra” (Німеччина) та “ATL 1500” (Німеччина). Оцінювали стан стінки судини, наявність та структуру атеросклеротичної бляшки, визначали діаметр просвіту судини.

 

Таблиця 1

Визначення резерву колатерального кровообігу басейну внутрішньої сонної артерії за даними ТКДГ

Резерв колатерального кровообігу ЛШК в СМА Трансмісійний індекс пульсації Залишкова ЛШК (%) в СМА Коефіцієнт овершуту Коефіцієнт реактивності

Компенсований В межах вікової норми >0, 5 > 40% Норма

(1. 39+-0. 11) Норма

(>1. 30) 

Субкомпенсований < 40%,

але більше 20 см/с Норма або зменшений <1, 3; >1, 1

Декомпенсований Зменшена,

КА > 15% <0, 5 < 40% < 1. 1 < 1. 1

 

Отримані результати ультразвукових досліджень порівнювали з даними церебральної ангіографії, визначаючи інформативність неінвазивних методів як відсоток позитивних результатів відносно кількості досліджених хворих.

4. ЕЕГ проведено 43 хворим (28 пацієнтам першої та 15 пацієнтам другої груп) при плануванні реконструктивних операцій на МАГШ. Використовували енцефалограф “Neirograf-18” (Італія) та комп’ютерний енцефалограф “Planet-200” (Італія). Аналізували біоелектричну активність мозку та її динаміку при проведенні каротидного тесту з почерговою компресією кожної сонної артерії протягом 1 хвилини (проба Матаса).

5. Дослідження регіонарного об’ємного мозкового кровоплину проведено 39 хворим методом ОФЕКТ на приладі “Е. САМ” (Німеччина) за допомогою внутрішньовенного введення Те99-ГМХАО (“Polatom”, Польща). Оцінювали розподіл регіонарного мозкового кровоплину, наявність зон гіпоперфузії, міжпівкульову асиметрію.

6. Вазотопічний діагноз стенотичного ураження встановлювали за даними ангіографії, яку проведено всім хворим після селективної катетеризації МАГШ з контрастуванням максимальної кількості басейнів кровопостачання з використанням апарату “Neurostar” (Німеччина). Процент стенозу артерії розраховувався за формулою (ECST, 1991) : (1-A/C)  100%, де А – внутрішній діаметр артерії у місці максимального стенозу, С- зовнішній діаметр артерії. З урахуванням множинного характеру ураження визначався процент сумарного стенозу сонних та хребтових артерій за формулою (М. Spenser) : 