Оцінка церебрального кровоплину у прогнозуванні результатів хірургічного лікування хворих з множинними оклюзивно-стенотичними ураженнями сонних та хребтових артерій

Аналіз результатів хірургічного лікування у найближчий післяопераційний період встановив, що добрі результати відзначено у 60, 7% хворих першої та у 78, 0% хворих другої групи; задовільні у 20, 6% та 16, 0% хворих першої та другої груп відповідно; незадовільні – у 16, 7% хворих першої та 6% хворих другої групи. Летальність у групі з множинними ураженнями МАГШ склала 1, 9%, причиною смерті були ішемічні ПМК. Поліпшення показників кровоплину за даними УЗДГ і ТКДГ відзначено в 84% випадків після реконструктивних операцій і в 34% після реваскуляризуючих.

В групі з множинними ураженнями МАГШ хірургічний ризик (ішемічні ускладнення + летальність) виявився вірогідно вище і склав 14, 6%. Ускладнення частіше реєструвались у хворих з сумарним стенозом ВСА та ХА більше 40% при двобічному ураженні ВСА (р<0. 05) та зниженні резерву колатерального кровопостачання (р<0. 05). За період 1996-1998 років хірургічний ризик склав 21%, на протязі останніх років (з 1999 по 2001) – 7, 8%. Повноцінне урахування даних діагностичного комплексу про характер змін і компенсаторних резервів церебрального кровоплину дозволило знизити хірургічний ризик на 13, 2%.

Оцінка віддалених результатів хірургічного лікування показала, що поліпшення якості життя спостерігалось в першій групі у 62, 7% хворих, в другій – у 69, 3%. Частота повторних інсультів складала 4% в групі з множинними ураженнями МАГШ та 7, 6% в групі з ізольованим ураженням ВСА. Показники УЗДГ та ТКДГ у 90% обстежених залишались стабільними.

При прогнозуванні віддалених результатів хірургічного лікування за методом Вальда встановлені ті ж прогностичні критерії, що впливають на результат хвороби, але точність прогнозування склала тільки 70%.

Аналіз даних клініко-інструментальних досліджень дає можливість прогнозувати результати хірургічного лікування хворих з оклюзивно-стенотичними ураженнями МАГШ. В тих випадках, де сума ДК досягає -15 і вірогідність поліпшення стану низька, належить порівнювати очікувані результати та ризик оперативного втручання: використовувати малотравматичний метод хірургічної корекції або розглядати питання про продовження медикаментозного лікування. У хворих з множинними ураженнями МАГШ у таких випадках обґрунтований розгляд питання корекції патології суміжного басейну з урахуванням стану колатеральної компенсації.

 

 

Множинні оклюзивно-стенотичні ураження сонних і хребтових артерій обумовлюють прогресуючий характер ішемічних розладів мозкового кровообігу переважно в суміжних басейнах кровопостачання – в 64% спостережень. Значні гемодинамічні порушення в сонних і хребтових артеріях вірогідно частіше супроводжуються стійкими вогнищевими неврологічними симптомами.

Інформативність ультразвукової і транскраніальної доплерографії у визначенні множинних стенозуючих уражень магістральних артерій голови і шиї залежить від ступеню звуження судини: при ангіографічно верифіцированому стенозі більше 50% діаметру просвіту вона складає 82% -98%; при стенозуванні менше 50% діаметру – знижується до 35%. Оцінка резерву колатерального кровообігу з використанням транскраніальної доплерографії в 84% випадків співпадає з результатами функціональних тестів електроенцефалографії. Декомпенсація кровоплину за даними транскраніальної доплерографії корелює зі зниженням регіонарного об’єму кровопостачання і наявністю вогнища ішемії у відповідному басейні (р <0. 01).

Достовірну інформацію про стан церебральної гемодинамики і колатерального кровообігу при множинних оклюзивно-стенотичних ураженнях сонних і хребтових артерій забезпечує комплекс неінвазивних методів діагностики: ультразвукова доплерографія та дуплексне сканування, транскраніальна доплерографія з використанням функціональних тестів кількісної оцінки резерву колатерального кровообігу, однофотонна емісійна томографія, електроенцефалографія з пробою Матаса.

Визначальним фактором у формуванні ішемічних розладів мозкового кровообігу у хворих з множинними ураженнями сонних і хребтових артерій є ступінь сумарного стенозу. По характеру клініко-неврологічних проявів, наявності та розмірам вогнища ішемії, стану резерву колатерального кровообігу встановлені вірогідні розбіжності між двома видами уражень – зі ступенем сумарного стенозу сонних та хребтових артерій до 40% та більше 40%.

Зниження резерву колатерального кровообігу відзначено у 42% хворих з множинними ураженням магістральних артерій голови і шиї, а при наявності сумарного стенозу сонних і хребтових артерій більше 40% – у 76% хворих; найбільш значні порушення виявлено при поєднанні тромбозу та контралатерального стенозу внутрішньої сонної артерії. Зниження резерву колатерального кровообігу при ізольованому ураженні внутрішньої сонної артерії відзначено у 30% хворих.

При множинному та комбінованому стенозуванні внутрішніх сонних артерій виявлено пряму залежність між рівнем гемодинамічних порушень, ступенем стенозу та ознаками вогнищевого ураження мозку, що визначає доцільність вибору басейну з переважаючими порушеннями кровоплину для першочергової реконструкції.

На основі комплексної клініко-інструментальної оцінки стану церебральної гемодинаміки розроблено критерії прогнозу ефективності хірургічного лікування хворих з оклюзивно-стенотичними ураженнями сонних та хребтових артерій. Імовірність добрих результатів хірургічного лікування вірогідно вище у хворих з ознаками, що мають позитивні діагностичні коефіцієнти: давність захворювання до 6 місяців (ДК= +3, 59), тимчасові розлади мозкового кровообігу (ДК= +3, 24), легкий та середній ступінь неврологічного дефекту (ДК= +1, 02), відсутність вогнища ішемії великих розмірів в басейні ураженої артерії (ДК= +3, 51), компенсований резерв колатерального кровообігу (ДК=+2, 33), сумарний стеноз сонних і хребтових артерій менше 40% (ДК =+1, 74).

Наявність ознак з негативними значеннями діагностичного коефіцієнту припускає вірогідно гірші результати хірургічних втручань: давність захворювання більше 6 місяців (ДК= -1, 99), прогресуючий характер розладів мозкового кровообігу зі стійкими вогнищевими симптомами (ДК= -1, 65), виражений неврологічний дефект (ДК= -4, 87), наявність вогнища ішемії великих розмірів в басейні