Оцінка церебрального кровоплину у прогнозуванні результатів хірургічного лікування хворих з множинними оклюзивно-стенотичними ураженнями сонних та хребтових артерій

Всім хворим на основі результатів комплексу клініко-інструментальних досліджень були встановлені покази до хірургічного лікування, а саме: реконструктивні операції при стенозах та деформаціях артерій виконані 141 хворому, реваскуляризуючі (створення екстра-інтракраніального мікроанастомозу) – 11 хворим. В 30 випадках операції виконані послідовно в двох басейнах кровопостачання мозку, у 3 хворих – в трьох басейнах.

Катамнестичне обстеження у строки від 3 міс до 4 років проведене у 77 хворих і включало оцінку неврологічного статусу, КТ головного мозку, УЗДГ і ТКДГ дослідження.

Статистична обробка отриманих даних проводилась з визначенням вірогідності частоти ознак (критерій Ст’юдента), критерію 2 Пірсона з урахуванням кореляційної залежності (С. Гланц, 1999). Для прогнозування результату лікування був використаний метод послідовного аналізу Вальда (Е. В. Гублер, 1978), факторний та дискримінантний аналіз (К. Енслейн, 1986).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз клінічних проявів у обстежених хворих свідчив про наявність у них хронічних форм ПМК, які проявляються стабільною або прогресуючою неврологічною симптоматикою на фоні задовільного загального стану хворих (у 89%) або стану середньої важкості (у 11%). Попереднє медикаментозне лікування мало стійкий позитивний ефект лише у 5% обстежених в обох групах; тимчасове або часткове поліпшення стану відзначалося у 52% хворих, а у 43% – лікування не було ефективним.

На основі проведеного дослідження встановлено, що особливістю клінічного перебігу ПМК у хворих з множинними ураженнями МАГШ була висока частота повторних ішемічних нападів, переважно в суміжних басейнах кровопостачання (табл. 2).

 

Таблиця 2

Особливості перебігу ПМК у хворих з множинними та ізольованими ураженнями МАГШ

Характер ураження МАГШ Кількість хворих, % 

Транзиторний ішемічний

напад Повторні ішемічні розлади у каротидному басейні Наслідки перенесеного інсульту Супутні ПМК у вертебробазиляр-ному басейні

В одному В суміжних

Множинні ураження МАГШ 7 (6, 9%) 14 (13, 7%) 17 (16, 7%) 64 (62, 7%) 65 (63, 7%) 

Ізольоване ураження ВСА 11 (22, 0%) 5 (10%) - 34 (68, 0%) 13 (26, 0%) 

 

В структурі повільно прогресуючої недостатності мозкового кровообігу у всіх хворих виявлено ознаки судинної дисциркуляторної енцефалопатії у вигляді астенічного синдрому, зниження пам’яті та інтелектуальних функцій, вегето-судинної лабільності, органічних мікросимптомів.

Вогнищеві неврологічні прояви ПМК при множинній патології МАГШ характеризувалися симптомами ураження суміжних судинних басейнів: у 8% хворих симптоматика ураження півкуль була двосторонньою, у 64% – вона посилювалась ознаками ПМК в стовбурово-мозочкових структурах (табл. 3).

Інтенсивність вогнищевих неврологічних розладів у бальній оцінці по шкалі NIH у хворих з наслідками ішемічного інсульту не мала суттєвої різниці в групі з множинними та ізольованими ураженнями МАГШ: легкий ступінь мав місце у 45, 3% хворих першої та 47, 1% хворих другої груп, середньої важкості порушення у 31, 2% і 32, 4% відповідно; тяжкі – у 23, 5% і 20, 5% хворих.

У хворих з множинними ураженнями МАГШ кардіоваскулярна патологія, в цілому, переважала за частотою і тяжкістю в порівнянні з хворими, що мали ізольоване ураження ВСА. Порушення гемореологічних показників крові – тенденція до гемоконцентрації та підвищенню коагулятивних властивостей – були характерні у рівному ступені для обох груп.

 

Таблиця 3

Частота проявів клінічних симптомів у обстежених хворих

Клінічні симптоми Множинні ураження МАГШ,

% спостережень Ізольоване ураження ВСА

% спостережень

Головний біль 60, 7 28, 0

Запаморочення 66, 6 24, 0

Психоорганічні 21, 5 14, 0

Зорові та окорухові 22, 2 18, 0

Вестибуло-кохлеарні 18, 6 8, 0

Рухові:

Минущі

Стійкі

24, 5

74, 5

28, 0

72, 0

Чутливі:

Минущі

Стійкі

13, 3

57, 4

16, 0

66, 0

Мовні 34, 6 38, 0

Псевдобульбарні

Бульбарні 12, 7

5, 8 6, 0

-

Стато-координаторні:

Помірно виражені

Виражені

54, 1

10, 2

26, 0

-

 

Згідно даних КТ наявність та розміри вогнищ ішемії мозку значно не відрізнялись у хворих з множинними та ізольованими ураженнями МАГШ: лакунарні інфаркти мозку зареєстровані у 13, 7% в першій та у 8% у другій групі, середні (1, 5-5 см) – у 42% в першій та у 44% у другій групах відповідно, великі (більше 5 см) – у 14% в обох групах. У хворих з множинними ураженнями МАГШ встановлена наявність множинних (у 10, 7%) та двосторонніх (у 9%) вогнищ ішемії, а також вогнищ у півкулях мозочка (у 5, 8%).

Зміни біоелектричної активності мозку характеризувались її дифузним зниженням та (або) локальними порушеннями у вигляді пригнічення або подразнення структур мозку. Локалізація вогнищ патологічних змін на ЕЕГ у більшості випадків відповідала судинному басейну та клінічним проявам ПМК, хоч у 32% хворих з множинними ураженнями МАГШ зміни біоелектричної активності відзначались у протилежній або в обох півкулях. Під час проведення функціонального тесту – проби Матаса, патологічну повільнохвильову активність