Анестезія та інтенсивна терапія при трансплантації нирок та печінки

Лабораторний контроль. При надходженні хворого і кожні 12 годин у першу добу досліджувати біохімічні показники, коагулограму, калій і натрій у крові і сечі, загальний аналіз крові з тромбоцитами, КОС і газовий склад крові, гемоглобін і гематокріт. Потім перераховані вище лабораторні тести повторюють щодоби.

При наявності клінічних ознак гострого відторгнення (зниження діурезу, підвищення температури тіла, артеріальна гіпертензія, збільшення розмірів і щільності трансплантата пальпаторно і за даними УЗД) показана тонкоголкова аспіраційна біопсія).

Алгоритм анестезії та інтенсивної терапії при ОТП без веновенозного обходу. ОТП -одна з найбільш складних і травматичних операцій, виконуваних у Запорізькому міжобласному центрі трансплантації. Тому для безпечного анестезіологічного забезпечення потрібна сучасна техніка, широкий спектр фармакологічних препаратів, дотримання розроблених алгоритмів (протоколів) і дій у різних ситуаціях.

Для забезпечення операції та анестезії необхідно мати таке оснащення: наркозно-дихальний апарат з бактеріальним фільтром, систему швидкої інфузії (можна використовувати АШК і оксигенатор з набором магістралей), селсейвер, монітор з термоділюційною приставкою для інвазійного контролю гемодинаміки, мікроаналізатор, біохімічну лабораторію, напівавтоматичні ін'єктори, гравітаційні дозатори, дефібрилятор, зігрівальний матрац, набір судинних катетерів.

Оснащення для моніторування: артеріальною канюлею 16G катетеризувати одну з променевих артерій для взяття зразків крові і прямого виміру артеріального тиску. Інфузію не проводити!

Катетер Swan Ganz для виміру тиску в легеневій артерії і тиску заклинювання в легеневих капілярах проводиться через інтрод'юсер (8. 5F), встановлений у правій внутрішній яремній вені. У два порти цього катетера можна вводити апротинін і добутамін.

Катетер 16G чи 14G ввести в праву яремну вену для прямого і безупинного виміру ЦВТ і забору зразків крові.

Венозні лінії для інфузійної і медикаментозної терапії: катетер 16G чи 14G установити в праву ліктьову вену. Трипросвітний катетер (7 F) установити в праву підключичну вену і з'єднати його з дозаторами норадреналіну, фентанілу і допаміну. Катетер 8. 5F установити відкритим способом у ліву пахвову вену і з'єднати його із системою швидкої інфузії. Ввести в сечовий міхур катетер Foley. Ввести в шлунок м'який назогастральний зонд (небезпека кровотечі при варикозному розширенні вен стравоходу).

Необхідні препарати для анестезії: натрію тіопентал, натрію оксибутират, дитилін, ардуан, фентаніл, кисень.

Препарати для інфузії: допамін (400 мг) починати з дозування 2-3 мкг/кг/хв, добутамін (500 мг) починати з дозування 2. 5 мкг/кг/хв. Мезатон (фенілефрін 10 мг) починати з дозування 0. 04 мг/хв. Нітрогліцерин (20 мг) починати з дозування 10 мкг/хв, розчинник -5% розчин глюкози чи 0, 9% розчин хлориду натрію. Норадреналін (8 мг) починати з дозування 2. 0 мкг/хв. Манітол. Фуросемід. Тієнам 500 мг внутрішньовенно на операційному столі і кожні 6 годин операції. Апротинін 1. 000. 000 ОІК. Амінокапронова кислота. 1 г амінокапронової кислоти уводиться внутрішньовенно дуже повільно при фібрінолізі в післябезпечінковому періоді анестезії. Метилпреднізолон 1000 мг.

1 літр охолодженого (4°С) 5% розчину альбуміну для відмивання донорської печінки перед реперфузією. Інсулін. 40% розчин глюкози. 3 флакони гепаріну (для лабораторних досліджень і селсейверу).

Шприци для болюсного введення при необхідності проведення серцево-легеневої реанімації з атропіном, лідокаїном, адреналіном, хлоридом чи глюконатом кальцію, натрію гідрокарбонатом.

Препарати для інфузійно-трансфузійної терапії: Еритроцитарна маса не менше 5 літрів. Свіжозаморожена плазма не менше 3 літрів. 10% розчин альбуміну не менше 3 літрів. Криопреціпітат не менше 20 доз. 25 літрів 0, 9% розчину хлориду натрію (для селсейверу). 7, 5% розчин хлориду калію.

Вступний наркоз. Укласти пацієнта, приєднати монітори, почати внутрішньовенну інфузію в периферичну вену, седація сібазоном 5-10 мг. Атропін, димедрол. Індукцію проводити внутрішньовенними анестетиками шляхом повільного послідовного введення натрію тіопенталу 3, 0 мг/кг, натрію оксибутирату 70, 0 мг/кг, лідокаїну 1, 0 мг/кг, фентанілу 0, 3 мкг/кг, ардуану 0, 06-0, 08 мг/кг. Після інтубації трахеї підтримувати наркоз натрієм оксибутиратом у дозуванні 0, 6 мг/кг/хв. Дозування фентанілу в першу годину операції 20, 0 мкг/кг, потім 0, 06-0, 08 мкг/кг/хв.

Установити центральні венозні катетери. Пунктирувати і катетеризувати праву променеву артерію. Під п'яти, хрестець, потилицю підкласти м'які прокладки.

Добезпечінковий період анестезії (гепатектомія).

Мета: підтримувати адекватне переднавантаження (ЦВТ >=5 мм рт. ст., СТЛА -10-18 мм рт. ст., ТЗЛК 6-12 мм рт. ст., СІ і СрАТ -у фізіологічних значеннях).

Проблеми: крововтрата при мобілізації печінки і магістральних судин.

Нестабільність гемодинаміки в зв'язку з маніпуляціями хірурга на нижньої порожнистої вені, ротація печінки і зниження при цьому венозного повернення.

Задачі: керувати ОЦК, керуючись параметрами ЦВТ, СТЛА, ТЗЛК, гематокриту, концентраціями гемоглобіну, загального білка плазми крові і діурезу. Гемотрансфузію починати в хворих цирозом печінки на початку операції і продовжувати відповідно з об'ємом крововтрати. Гематокріт підтримувати в межах 25-30%, концентрацію загального білка -55, 0 г/л. Інфузувати допамін у дозуванні 2, 0-3, 0 мкг/кг/хв безупинно. Допамін не використовувати для керування гемодинамікою. Апротинін увести внутрішньовенно болюсно 200. 000 ОІК, потім 100. 000 ОІК у