Клініко-параклінічна характеристика та патогенетичне обгрунтування терапії затяжної діареї у дітей раннього віку

Електронно-мікроскопічні дослідження підтверджували морфологічну картину: збільшувалися деструктивні зміни органел, наявність лізосом, в окремих клітинах – ущільнення матриксу цих клітин. В поодиноких набряклих клітинах проглядалося ядро, дещо відтіснене до периферії, ядерний хроматин з вираженою конденсацією його.

Повторні морфологічні обстеження, проведені у 9 дітей після лікування виявили у 4 дітей значну позитивну динаміку, у 3 дітей покращення морфологічної картини, загострення процесу, пов’язаного з перенесеними напередодні інтеркурентними захворюваннями – у 2 дітей.

Підсумовуючи результати бактеріологічних, імунологічних і морфологічних досліджень можна констатувати, що етіопатогенетичною основою органічних захворювань кишковика з синдромом затяжної діареї є інфекційно-запальний процес, обумовлений контамінацією УПБ, які мають патогенні властивості. При виражених дисбіотичних розладах ця мікрофлора викликає специфічну мікробну сенсибілізацію лімфоцитів крові, зміни місцевого і загального імунітету, морфологічні зміни в слизовій оболонці кишковика.

Оцінка стану зовнішньосекреторної функції підшлункової залози проведена у 40 пацієнтів, які були розподілені в три групи: І група – 9 дітей з функціональною діареєю без клінічних ознак залучення в патологічний процес підшлункової залози, які склали групу «контролю». В ІІ групу ввійшли 14 дітей і в ІІІ групу – 17 дітей з середнім і тяжким перебігом ентероколіту, з клінічними ознаками зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, копрологічними та ехографічними змінами в підшлунковій залозі.

Рівень фекальної еластази-1 визначали в перші дні госпіталізації. Аналіз отриманих результатів був наступним: у І групі – середній рівень становив 293, 3±2, 06 мкг/г, що відповідало рівню нормальної екзокринної функції підшлункової залози; у ІІ групі – в середньому 181, 8±5, 98 мкг/г, що вказувало на порушену функцію підшлункової залози. У ІІІ групі в 11 з 17 дітей рівень фекальної еластази-1 виявився нижчим, ніж в ІІ групі (157, 1±5, 76 мкг/г), що свідчило про знижену екзокринну функцію підшлункової залози; у 6 дітей III групи – різко знижений і становив 13, 9±1, 31 мкг/г, що вказувало на тяжку недостатність екзокринної функції підшлункової залози. При цілеспрямованому дообстеженні цих дітей (визначення хлоридів поту, ДНК-діагностика крові) визначився заключний діагноз кишкової форми муковісцидозу.

Отже, результати дослідження рівня фекальної еластази-1 об’єктивізували те, що при ентероколіті середньої тяжкості і, особливо при тяжкій формі, порушується зовнішньосекреторна функція підшлункової залози, а під маскою затяжного діарейного синдрому у вигляді тяжкої форми ентероколіту може мати місце кишкова форма муковісцидозу.

Корекцію зовнішньосекреторної функції підшлункової залози здійснювали призначенням відповідної дієти і раціональним підбором ферментної терапії. Ми застосовували Креон (Німеччина), який входив в комплексну терапію 25 дітей: 14 дітей ІІ групи і 11 дітей ІІІ групи. Доза Креону підбиралася індивідуально, з розрахунку на масу тіла дитини (1000-1500 МО ліпази/кг/добу) в залежності від ступеню порушення функції підшлункової залози. Проведено відкрите, індивідуально контрольоване дослідження, тривалістю 21 день. Інші ферментні препарати і пробіотики в цей час не призначалися. Результати проведених спостережень дозволили констатувати виражену клінічну ефективність Креону в терапії хворих на органічнi захворювання кишковика з втягуванням в патологічний процес підшлункової залози (рисунок).

Ехографічні зміни в підшлунковій залозі до лікування відмічалися у 28, 6% випадків II групи і 100% випадків III групи, то після лікування лише у 2 дітей з тяжкою формою ентероколіту залишалося незначне збільшення розмірів голівки і тіла підшлункової залози і деяка неоднорідність ехогенності її паренхіми, що обумовило необхідність продовження ферментної терапії цим дітям.

Також було відмічено позитивний вплив Креону на показники біоценозу кишковика – зменшення мікробної контамінації його деякими умовнопатогенними бактеріями та достовірне підвищення рівня захисної мікрофлори у дітей з ентероколітами (таблиця).

Визначення рівня фекальної еластази-1 в динаміці після лікування з застосуванням Креону в жодному випадку не зафіксувало зниження її рівня або відсутність суттєвих порушень: у ІІ групі середній рівень склав 251, 3±1, 4 мкг/г, у ІІІ групі – 229, 8±1, 6 мкг/г. Між показниками фекальної еластази до- і після- лікування визначалася достовірна різниця (в ІІ групі t=-13, 87; p<0, 001; в ІІІ групі t=-10, 04; p<0, 001).

Проведені дослідження дозволили провести комплексну оцінку основних факторів, що діють на організм дитини, а також розробити метод індивідуального прогнозування характеру клінічного перебігу діареї, використовуючи метод послідовного аналізу Вальда. Це дозволило встановити провідні фактори і визначити їх інформативність за допомогою прогностичного коефіцієнту (ПК).

Шкала оцінки: ПК – (+19, 1) та більше – вірогідність органічного захворювання кишковика складає 81, 7%; ПК – (-21, 3) та менше – вірогідність функціонального захворювання кишковика складає 76, 3%. Проміжні значення потребують подальших спостережень та повторних обстежень.

Запропоновані прогностичні критерії особливостей клінічного перебігу діарей дають можливість розробити диференційовані схеми лікування дітей з функціональними і органічними захворюваннями кишковика. Лікування дітей з функціональною діареєю включає: дієтотерапію, тривалий прийом пробіотиків, нормалізацію моторно-евакуаторної функції ШКТ. В комплексну терапію дітей з органічними захворюваннями кишковика доцільно включати: продукти лікувального харчування, селективну деконтамінацію кишковика, раннє призначення та тривале використання пробіотиків, вітамінів, ферментотерапію.

 

 

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – підвищення ефективності діагностики та лікування функціональних і органічних захворювань кишковика з синдромом затяжної діареї у