Лапароскопічна хірургія товстої кишки

У розділі 5 представлені результати другого етапу досліджень – клінічного застосування розроблених оригінальних і удосконалених існуючих способів виконання сегментарних і розширених резекцій товстої кишки лапароскопічним способом для лікування 77 хворих на колоректальний рак. Контрольну групу склали 82 хворих, оперованих синхронно традиційним способом. У відповідності до онкологічних вимог було змінено послідовність виконання етапів операції, також лапароскопічні доступи (розташування троакарів-портів). Так, при виконанні операцій на лівій половині товстої кишки хірург розташовувався з протилежного (правого) боку від хворого, лапароскоп і основні інструменти також вводили через порти, розміщені у правій половині черевної стінки. Починали операцію з високої перев’язки нижньої брижової артерії, не торкаючись тих ділянок сигмоподібної кишки, де розташована пухлина. З правого боку зручно мати доступ до правої загальної клубової артерії, візуалізувати зону перехрещування її з правим сечоводом та правими гонадними судинами. Праву клубову артерію було обрано за головний анатомічний орієнтир для початку операції. Уздовж медіального краю правої клубової артерії починали розтин очеревини. Така межа дисекції очеревини відповідає латеральній межі лімфаденектомії у стандартному обсязі. З правого боку зручніше візуалізувати параіліакальні лімфатичні вузли, а далі, краніально, – диференціювати нервові гілочки верхнього підчеревного сплетіння (pl. hypogastricus sup.) у зоні біфуркації аорти. Продовжуючи розтин очеревини вгору над черевною аортою, зміщували гілочки підчеревного сплетіння дорсально, щоб запобігти їх травмуванню. “Йдучи” попід коренем брижі сигмоподібної кишки у напрямку від середини й назовні, знаходили і зміщували дорсально розташовані під передсечовідною фасцією (fascia praeuretrica) ліві сечовід і гонадні судини – так готували «майданчик» для накладання кліпс на нижні брижові судини або для їх перетинання-прошивання за допомогою лінійного ендостеплеру типу «GIA-35», зарядженого судинною касетою.

Наступним етапом операції було перетинання мезосигми і стінки ободової кишки по лінії проксимальної межі резекції, причому виконували даний етап ще до початку мобілізації дистальних частин сигмоподібної кишки з пухлиною.

Проксимальну межу резекції визначали, відступаючи від краю пухлини приблизно на 10-15 см. Точне місце перетинання стінки кишки визначали в кожному випадку з урахуванням анатомічного варіанту розташування судинних аркад. Вибирали місце для перетинання мезосигми і стінки ободової кишки таким чином, щоб лінія перетинання проходила між радіально розташованими сигмоподібними артеріями і щоб потрапляла на середину аркади крайової судини. За таких умов кровопостачання проксимального кінця було задовільним у всіх без винятку випадках. Перетинали мезосигму і стінку ободової кишки за допомогою лінійного ендостеплеру.

Після цього переходили до третього етапу операції. Завершували відтинання кореня мезосигми, вдаючись до електрокоагуляції тонких сполучнотканинних перемичок між жировою клітковиною кореня брижі і парієтальною тазовою фасцією у ділянці промонторіуму. Під час цього етапу важливо не ушкодити гілочок верхнього підчеревного сплетіння (pl. hypogastricus sup.) у зоні біфуркації аорти, підчеревних нервів (nn. hypogastrici) та сечоводів, які йдуть паралельно і ззовні на 1-2 см від нервів. Ліва межа дисекції відповідала положенню лівої загальної клубової артерії (лівій межі лімфаденектомії стандартного обсягу).

Якщо пухлина розташована ближче до середньої третини сигмоподібної кишки, то, як правило, дистальна межа резекції припадала на ректосигмоїдний відділ (дистально відступали від пухлини на 7-10 см). У таких випадках окремо перетинали мезосигму-мезоректум, де у товщі жирової клітковини проходять верхні прямокишкові артерія і вена. У тих випадках, коли пухлина була розташована у дистальній частині сигмоподібної кишки, близько до ректосигмоїдного відділу, то, щоб дотриматися адекватної межі, вдавалися до виконання передньої резекції прямої кишки.

З метою запобігання імплантації ракових клітин у зоні перетинання кишкової стінки по лінії дистальної межі резекції даний етап операції виконували у два прийоми. Спочатку прошивали стінки кишки на 3-4 см проксимально від межі резекції (герметизували просвіт сегменту кишки з пухлиною) і проводили лаваж кукси прямої кишки 5-ти% розчином бетадину, який вводили трансанально, а потім вже перетинали-прошивали кишку у наміченому місці. Видалений сегмент сигмоподібної кишки разом з пухлиною переміщували у пластиковий мішок і видаляли з черевної порожнини через мінілапаротомний доступ у лівій здухвинній ділянці завдовжки 6-7 см (точний розмір розтину варіював в залежності від розміру пухлини і макропрепарату в цілому).

Після цього проводили іригацію черевної порожнини стерильним фізіологічним розчином і приступали до виконання реконструктивно-відновлювального етапу операції за допомогою циркулярного ендостеплеру.

Виконання низької передньої резекції прямої кишки передбачало продовження мобілізації прямої кишки у шарі між парієтальною та вісцеральною тазовими фасціями і формування тунелю, розтинаючи ножицями розсипчасті перетинки сполучної тканини уздовж парієтальної фасції, яка вкриває передню поверхню крижів.

На рівні IV крижового хребця ножицями перетинали-коагулювали зв'язку Вальдеєра і далі продовжували дисекцію до тазового дна. Рухались латерально, при цьому намагались ідентифікувати III та IV крижові нутряні нерви (nn. splanchnici sacrales), які перфорують парієтальну фасцію, прямують каудально вперед. Проводили ретельну дисекцію середніх прямокишкових судин, намагаючись не пошкодити стовбурці крижових нутряних нервів, перетинали дрібні нервові волокна, що йдуть до прямої кишки,