Портал освітньо-інформаційних послуг «Студентська консультація»

  
Телефон +3 8(066) 185-39-18
Телефон +3 8(093) 202-63-01
 (093) 202-63-01
 studscon@gmail.com
 facebook.com/studcons

<script>

  (function(i,s,o,g,r,a,m){i['GoogleAnalyticsObject']=r;i[r]=i[r]||function(){

  (i[r].q=i[r].q||[]).push(arguments)},i[r].l=1*new Date();a=s.createElement(o),

  m=s.getElementsByTagName(o)[0];a.async=1;a.src=g;m.parentNode.insertBefore(a,m)

  })(window,document,'script','//www.google-analytics.com/analytics.js','ga');

 

  ga('create', 'UA-53007750-1', 'auto');

  ga('send', 'pageview');

 

</script>

Лапароскопічна хірургія товстої кишки

Предмет: 
Тип роботи: 
Автореферат
К-сть сторінок: 
59
Мова: 
Українська
Оцінка: 

і перетинали та закліпсовували середні прямокишкові судини (вказані судини з нервовими волокнами створюють візуальний ефект наявності зв'язки, тому у хірургічній літературі це анатомічне утворення називають «латеральні зв'язки прямої кишки»).

Наступний етап – мобілізація прямої кишки уздовж її передньої стінки методом гострої дисекції позаду фасції Денонвільє. Завершували мобілізацію прямої кишки на рівні вплітання м'язів – леваторів анусу. Якщо дистальна межа резекції припадала на середньоампулярний відділ, то шар жирової клітковини (мезоректум) зміщували догори на 2-4 см, «скелетизуючи» м’язову стінку прямої кишки. Даний прийом дозволяв збільшити резервуарні властивості кукси прямої кишки і в той же час повністю видалити ретротектальну жирову клітковину з лімфатичними вузлами 1-го порядку (мезоректум). Застосовані прийоми лапароскопічного виконання мобілізації прямої кишки забезпечили повний обсяг лімфаденектомії у краніальному напрямку (видалення параректальних, проміжних і базисних лімфатичних вузлів), а також стандартний обмежений обсяг лімфаденектомії у латеральному напрямку (параректальні і параіліакальні лімфатичні вузли). За такого обсягу операції залишаються неушкодженими тазові автономні нерви – підчеревні та нутряні, що створює необхідні анатомічні передумови для прийнятних функціональних результатів операції.
Другий етап втручання – перетинання прямої кишки та формування наданального колоректального анастомозу. Загальновживана лапароскопічна технологія передбачає використання лінійного ендостеплеру для перетинання прямої кишки та циркулярного ендостеплеру – для накладання колоректального анастомозу. Проте реалізувати такий спосіб буває неможливо у випадках дуже низької (наданальної) резекції прямої кишки і /або у пацієнтів з вузьким тазом, що пов'язано з труднощами маніпуляцій глибоко в порожнині малого тазу і через відсутність анатомічних передумов для перетинання прямої кишки лінійним ендостеплером під необхідним кутом. Для таких випадків автором розроблено і застосовано у 4-х хворих оригінальний спосіб формування наданального колоректального анастомозу (патент на винахід № 37903 А), який відрізняється тим, що мобілізовану пряму кишку евагінують на промежину за допомогою циркулярного ендостеплеру і перетинають наданально з боку промежини, після чого формують низький колоректальний анастомоз за допомогою того ж циркулярного степлеру.
У чотирьох випадках, коли колоректальний анастомоз планувалося формувати нижче 7 см від рівня анодерми, було сформовано тазовий товстокишковий резервуар з двох петель ободової кишки у вигляді латинської літери «J».
Лапароскопічну низьку передню резекцію прямої кишки вдалося успішно завершити у 21 з 24 оперованих хворих. Конверсія (перехід) до лапаротомії мала місце у трьох (12, 5%) випадках. Як і у попередніх серіях, середня тривалість втручань була суттєво більшою у лапароскопічній групі: 23546, 2 хвилин проти 17867, 7 хвилин. Проте об'єм крововтрати під час операції був менший після лапароскопічих резекцій прямої кишки: 265, 5 мл проти 498, 2 мл. Відновлення перистальтики і годування через рот у лапароскопічній групі починалося у середньому на 2-у добу після втручання (проти 4-ї доби у контрольній групі) ; спонтанна дефекація мала місце, як правило, на четверту (3-6) добу. Больовий синдром, якщо виходити з потреби у знеболюючих ін'єкціях, був суттєво меншої інтенсивності після лапароскопічних резекцій прямої кишки. Те ж саме стосується і темпів відновлення фізичної активності хворих після операції. Термін перебування у стаціонарі був коротшим після лапароскопічних втручань (7, 5 проти 11, 6 ліжко-днів). За результатами мікроскопічного дослідження дистальний край в усіх видалених препаратах був вільний від аденокарциноми. Статистично суттєвої різниці у групах оперованих хворих, в залежності від відстані проксимальної та дистальної межі резекції кишки до краю пухлини, не виявлено.
Середня кількість видалених лімфатичних вузлів у хворих, оперованих лапароскопічно і відкрито, була, відповідно, 12, 5 і 13, 0 – статистично суттєвої різниці у групах хворих за даною ознакою теж немає.
З метою верифікації обсягу лімфаденектомії проведено клінічну апробацію способу оптичної біопсії (індукованої лазером флуоресценції) як методу діагностики осередків малігнізації у черевній порожнині. Критерієм диференційної діагностики незміненої тканини і пухлини було визначення кривих аутофлуоресценції і кривих флуоресценції фотосесибілізатору – гіперфлаву. Визначати флуоресцентний сигнал від гіперфлаву у тканинах вдавалося на глибині до 3 мм.
Даний спосіб був застосований під час лапароскопічних передніх резекцій прямої кишки у 17 хворих. Досліджували параіліакальні, преаортальні, базисні, проміжні та параректальні лімфатичні вузли. Вузли після проведення оптичної біопсії маркували, результати інтраопераційної діагностики порівнювали з даними патогістологічного дослідження виданих макропрепаратів для визначення чутливості та точності методу. Чутливість методу оптичної біопсії виявилася 80, 7%. Для порівняння: чутливість радіоімунного способу інтраопераційної діагностики метастазів до лімфатичних вузлів коливається в межах 86% – 97% мікроскопічно підтверджених результатів (Manayan R. C. et al, 1997).
Загальна кількість хворих з ускладненнями у ранньому післяопераційному періоді була меншою після лапароскопічних операцій, порівняно з відкритими: 4 (14, 8%) хворих проти 11 (37, 9%). У тому числі недостатність колоректального анастомозу була зареєстрована у 2-х випадках після лапароскопічних операцій і у 3-х – після відкритих.
Загальна кількість рецидивів хвороби у групах була, відповідно, у 5 (19, 2%) і 8 (29, 6%) у групах хворих, оперованих лапароскопічним і традиційним методом.
Функціональні результати простежені у 19 хворих на основі анкетування, клінічного обстеження та анальної манометрії. В залежності від типу колоректального анастомозу оперовані хворі були розподілені на три групи: 1) з низьким (на висоті 5 см і нижче від рівня анодерми) прямим колоректальним анастомозом (за наведеною вище оригінальною методикою) ; 2) з низьким колоректальним анастомозом і тазовим товстокишковим “J”-резервуаром; 3)
Фото Капча