Лапароскопічна хірургія товстої кишки

Для визначення балансу азоту збирали 24-годинну кількість сечі після 1-ї, 3-ї та 7-ї післяопераційної доби. Проводили аналіз вмісту азоту сечовини сечі методом хемолюмінісценції за Rush B. F. et al (1970), а також 3-метилгістидину сечовини методом рідинної хроматографії за Jones B. N. et Gilligan J. P. (1983).

Отримані цифрові дані опрацьовували за допомогою методів варіаційної статистики з використанням прикладних програм «Microsoft Excel for Windows 97», MathCAD 7, 0.

Основні результати власних досліджень. У третьому розділі проведений порівняльний аналіз кількісних характеристик оперативного втручання та клінічного перебігу післяопераційного періоду після лапароскопічних та традиційних сегментарних резекцій товстої кишки і колектомій, виконаних впродовж першого етапу досліджень за період 1992-1998 рр.. Основні клінічні показники наведені у табл. 4. Встановлено, що основні переваги лапароскопічного способу оперування реалізуються у ранньому післяопераційному періоді за рахунок зменшення больового синдрому, скорочення періоду відновлення функції кишківника, скорочення післяопераційного ліжко-дня. Лапароскопічні резекції товстої кишки позначаються суттєво меншою крововтратою. В той же час тривалість операцій у лапароскопічній групі була більша.

Технічні прийоми лапароскопічних операцій дозволяють виконувати сегментарні резекції ободової кишки з приводу раку у таких самих межах, як і під час традиційних втручань, про що свідчать дані дослідження видалених макропрепаратів: практично тотожні результати підрахунку кількості видалених лімфатичних вузлів, а також відстань від краю пухлини до проксимальної і дистальної меж резекції. Проте топографічні дослідження уражених метастазами лімфатичних вузлів показали, що у 75% випадків (лапароскопічні операції) лімфогенного метастазування злоякісних пухлин, розташованих у зоні лівого вигину ободової кишки, і у 90% випадків (відкриті операції) уражені базисні лімфатичні вузли були розташовані ближче до місця витоку середньої ободової артерії. Це змусило переглянути питання про адекватність обсягу резекції у межах лівобічної геміколектомії для випадків карциноми (Duke's C), локалізованої у зоні лівого вигину ободової кишки, і запропонувати виконання під час другого етапу дослідження проксимальної субтотальної колектомії як куративну хірургічну операцію для подібної локалізації пухлини.

 

Таблиця 4

Порівняння кількісних клінічних характеристик у групах хворих, оперованих лапароскопічно, з конверсією до лапаротомії і відкритим способом

 

Клінічні характеристики Лапароскопічні операції Відкриті операції

N=318

Всього

N=338 З конверсією

N=49

Тривалість операції (хв.) * 178, 841, 2 160 39, 3 147, 437, 6

Крововтрата (мл) * 198, 1

(60-980) 235, 4

(180-980) 346, 6

(175-970) 

Відновлення перистальтики (дні) 1, 8 (1-3) 3, 7 (2-5) 3, 7 (2-5) 

Період гастростазу ( 200 мл за добу)  (дні) 2, 4 (0-7)

3, 9 (1-15) 3, 7 (1-13) 

Відновлення перорального харчування (дні) * 2, 5

(1-8) 4, 4

(3-17) 4, 9

(3-14) 

Кількість болюсних ін'єкцій знеболювання * 4, 6

(3-14) 11, 2

(8-36) 12, 0

(7-38) 

Післяопераційний ліжко-день * 5, 9 (3-24) 9, 8 (5-29) 10, 2 (6-29) 

Кількість віддалених лімф. вузлів у макропрепараті (для хворих на КРР') 5, 8

(2-29) 4, 7

(2-21) 6, 5

(2-32) 

Дистальна межа резекції від пухлини у см

(для хворих на КРР') 9, 5

(2-26) 6, 1

(4-32) 9, 6

(5-29) 

Проксимальна межа резекції від пухлини у см

(для хворих на КРР') 14, 8

(11-24) 12, 7

(12-24) 15, 6

(11-28) 

' KРР – коло-ректальний рак

* різниця у групах «лапароскопічні операції» та «традиційні операції» суттєва (p<0, 05)

 

Технічні прийоми операції, які використовувалися під час першого етапу дослідження, не повністю забезпечували первинність оклюзії магістральних судин. У випадках локалізації ракової пухлини у середньому та нижньому ампулярному відділах прямої кишки середня кількість видалених лімфатичних вузлів у макропрепараті склала 5, 3 (від 4 до 6), що не дозволяє з абсолютною впевненістю говорити про повноту обсягу лімфаденектомії. Отримані дані поставили нові задачі перед другим етапом дослідження: розробити лапароскопічні способи операцій у відповідності до сучасних онкологічних вимог – з первиною оклюзією магістральних судин, з повним висіченням мезоректуму, з визначенням об’єктивних показань до вибору обсягів лімфаденектомії.

Застосування лапароскопічних способів виконання резекції товстої кишки позначилося суттєвим зниженням кількості післяопераційних ускладнень у порівнянні з контрольною групою. Так, частість загальномедичних післяопераційних ускладнень зменшилася з 43, 1% (контроль) до 20, 7%, а хірургічних, відповідно, – з 17, 9% до 6, 5%. Найбільша різниця у групах мала місце при порівнянні кількості легеневих, гнійно-септичних ускладнень, випадків тривалого післяопераційного парезу кишківника.

Конверсії (перехід) до лапаротомії мали місце у 49 (14, 5%) випадках. Основними причинами конверсії були: місцеве поширення пухлини, обтураційна непрохідність товстої кишки (12 випадків), параколярний інфільтрат, наявність конгломератів петель кишківника запального характеру (10) або внаслідок адгезивного процесу (12), токсична дилятація товстої кишки (1), технічні труднощі: невдалі спроби інтраопераційної локалізації малої за розміром пухлини, неефективний гемостаз, невдале застосування степлерів тощо (12).