Критерії посттравматичного стресового синдрому за МКБ-10. Категорії методів корекції та терапії при ПТСР

Вибір фармакологічних препаратів і психотерапевтичних методик визначається змістом і особливостями перебігу клінічної картини, а також особистісними і фізіологічними особливостями хворого.

Найбільш розповсюдженими методами психотерапії ПТРС є біхевіоральна, когнітивна (або їх сполучення) і психодинамічна. За формою прведення психотерапевтичні впливи підрозділяють на індивідуальні, групові або їх поєднання.

Основними психотерапевтичними стратегіями сьогодні вважається підтримка адаптивних навичок «Я», формування позитивного ставлення до симптому, зміна атрибуції змісту.

Основними принципами проведення психотерапії ПТРС є:

обов’язковість психотерапевтичного втручання;

максимально ранній початок після психотравми з метою запобігання розвитку і хронізації ПТРС;

комплексне тривале лікування в поєднанні з фармакотерапією.

Фармакотерапія в більшості випадків має тривалий характер і полягає в переважно-комбінованому застосуванні антидепресантів, транквілізаторів, тимостабілізаторів, ноотропних препаратів, b-адреноблокаторів, антипсихо-тичних засобів та ін., причому, основна роль в ній належить антидепресантам. Наголошується, що призначення таким хворим транквілізаторів має тимчасовий характер. Воно обумовлено їх швидкою седативною та анксіолітичною дією, на відміну від антидепресантів, ефект від вживання котрих зазвичай натає не раніше ніж через 10-14 днів.

Тривалість застосування транквілізаторів складає, як правило, 3-4 тижні, в особливих випадках – не більше 3 місяців. Застосування снодійних засобів рекомендується виключно короткими курсами і у тих випадках, коли у клінічній картині є поєднання симптомів порушень сну з афективними розладами. b-адреноблокатори призначаються малими дрібними дозами. Нейролептичні засоби застосовуються виключно в тих випадках, коли тривога супроводжується вираженим психомоторним збудженням та /або дезорганізацією мислення, а також у випадках неефективності інших анксіолітичних та седативних засобів.

Характеристика препаратів зазначених груп, а також добові дози, кратність і тривалість застосування перерахованих вище препаратів зазаначених груп надані в зведеній таблиці з урахуванням вікових особливостей пацієнтів (див. Рекомендації).

Вибір методик психотерапевтичного втручання для хворих на ПТСР зумовлюється також існуючими психопатологічними порушеннями і патопсихологічними особливостями пацієнтів – когнітивними, емоційними, мотиваційними, поведінковими та психовегетативними. Така складна багатокомпонентна структура постстресових розладів змушує обирати ті психотерапевтичні методи та техніки, які б мали суттєвий вплив на зазначені порушення. На цій підставі розроблено психокорекційно-психотерапевтичний комплекс, який містить три основні терапевтичні блоки:

для усунення когнітивних аберацій і поліпшення емоційного стану застосовується когнітивна терапія Бека (КТБ) ;

техніки, які моделюють поведінку (ТМП), спрямовані переважно на корекцію поведінкових порушень;

техніка прогресивної м’язової релаксації (ПМР) для пом’якшення психовегетативної симптоматики.

Перевага такого комплексного підходу полягає в тому, що методи когнітивно-поведінкової психотерапії (когнітивна терапія Бека і моделюючі техніки) та методика прогресивної м’язової релаксації ефективно доповнюють одне одного.

Для елімінації травматичного стресу використовуються також немедикаментозні методи, які успішно зарекомендували себе в практиці:

1. Емпатійне слухання. Якщо дитині необхідно виговоритися, емоційно відреагувати на накопичені переживання з приводу травми – використання цього прийому допомагає дитині відчути себе почутою, легалізувати травмуюче переживання у відповідь на емоційну підтримку і прийняття з боку психолога. Останнє необхідно хворому як засіб, що знімає частину внутрішньої емоційної напруги.

2. Фіксація травмуючих переживань у формі малюнка, метафори, складеної дитиною про себе історії дозволяють направити в певне русло емоційну енергію, знизити її руйнівний потенціал, зробити керованою і доступною для терапевтичного розуміння свідомості хворого.

3. Техніка ОД (окорухова десенсибілізація, Шапіро, 1989) дозволяє десенсибілізувати пам'ять в короткий період часу, змінити ставлення до події і знизити інтенсивність спогадів про неї. Техніка заснована на теорії Павлова про психотерапевтичний ефект, а також на теорії неврозів як дисбалансу процесів збудження і гальмування. Вплив травматичної події збудливий за своєю природою і викликає дисбаланс елементів. Ритмічні білатеральні рухи очей моделюють фазу швидких рухів очей під час сну (REM-фаза), що призводить до природної десенсибілізації пам'яті. ОД інгібує фазу збудження, з якою пов'язані симптоми тривоги, що приводить до відновлення нейрологічного балансу.

4. Техніка ВКД (візуально-кінестетичної дисоціації) дозволяє якісно змінити сприйняття відображеної травмуючої ситуації. Техніка базується на роботі з візуальною, аудіальною і кінестетичною складовими системи сприйняття людини, а також на методі реімпрінту Р. Ділтса. Інтенсивність кінестетичної складової визначає особливості травмуючих переживань. За допомогою зміни модальності систем сприйняття ВКД дозволяє зняти негативний «заряд» подій минулого, змінити внутрішні стереотипи.

Способи психологічної реабілітації, ефективні в умовах стаціонарного лікування, включають наступні методики.

1. Особистісний рефреймінг – метод узгодження частин особистості, який дозволяє утилізувати внутрішній конфлікт, типовий для жертв катастроф та нещасних випадків. Цей конфлікт породжений опозиційними один одному частинами особистості, наприклад «слабкою» і «сильною», які постійно протиборствують одна з одною за місце у свідомості дитини. Ліквідація протистояння частин усуває індуковану ними внутрішню напругу. Зміна значення частин особистості в ході рефреймінгу допомагає перейти від внутрішньої боротьби до співпраці та особистісної цілісності.

2. Контекстуальний рефреймінг, за допомогою якого змінюється стереотип сприйняття того, що відбувається. Змінюється значення подій, які відбулися з хворим. Вони бачаться інакше, ніж раніше, і перетворюються на позитивні й адаптивні ресурси одужання. Те, що раніше було приводом до особистісної втечі, тепер стає приводом до особистісного розвитку.

3. Зміна особистісної історії дозволяє швидко оцінити адаптивні поведінкові ресурси та інтегрувати їх для досягнення особистої позитивної мети. Крім того, об'єктом зміни є також уявлення травмованого про своє майбутнє – у бік позитивізму, реалізму і підвищення значущості. Такий крок необхідний, щоб уникнути типової для жертв тяжких травм негативної мотивації до одужання внаслідок негативного уявлення про майбутнє. Як тільки людина дізнається, навіщо їй одужувати – перебування в лікарні і сам факт лікування стають чинниками, які не спричинюють колишній стрес і відторгнення.

4. Метафорування – за допомогою спеціально підібраних історій людина занурюється у світ образів і символів, і знаходить щось символічне значення, яке інтегрує внутрішні ресурси, позитивно визначає її «я» як у внутрішньому, так і в навколишньому світі. Метафорування чудово працює з дітьми, які відкидають себе і реальність на підставі факту травми, мають негативну модель світу.

Основні принципи роботи психологічної служби у випадку посттравматичного стресового синдрому передбачають:

1. Творчість, як прояв волі до життя є джерелом важливих імпульсів, що утворюються в мозку і стимулюють гіпофіз, а це в свою чергу, впливає на всю ендокринну систему. Гіпофіз виділяє гормони ендорфіни, деякі з них діють як наркотичні препарати – притупляють або знімають біль. Біохімічні зміни, які відбуваються в організмі під впливом психічних процесів, неодноразово досліджувалися вченими. Дані лабораторних та клінічних досліджень підтверджують, що психіка людини здатна допомогти подолати хворобу. Зараз все більше фахівців-психологів говорять про відповідальність хворого за своє здоров'я, про можливість самому впливати на нього.

2. Настрій – це порівняно тривалий, стійкий психічний стан помірної інтенсивності, який виявляється як позитивний або негативний емоційний фон психічного життя людини. Для настрою важлива не тільки ситуація, в якій знаходиться людина, але і те, як вона до цієї ситуації відноситься. Якщо фахівця не завжди вдається вплинути на ситуацію (хоча під багатьох випадках така можливість є), то на ставлення хворого до неї впливати можна. Настрій відповідає тому, що думає людина, які його думки.

3. Не тільки хід думок позначається на настрої, але й характер поточної діяльності. Саме завдяки своїй діяльності можна змінити ситуацію, в якій знаходитися хворий. Корисно допомогти йому вибрати те, що він любить робити, і займатися цим. Заняття улюбленою справою підвищує якість життя, сприяє здоров'ю. Творчість, отримання задоволення від самого процесу життя підвищують настрій. Втручання психолога допомагає прищепити інтерес до таких справ, які людина в цей момент у стані робити, тим самим зберігши йому рушійну силу психіки, а значить і здоров'я.

Дотримуючись наведеною логікою розвитку захворювання впливає на швидкість загоєння травм, була вибудувана модель психологічного втручання з метою прискорення процесу одужання:

У зв'язку з цим фахівці психологічних служб повинні використовувати наступну тактику.

1. Допомога в впливі на своє здоров'я. Усвідомлення і пошук затаєних образ, почуття провини, з метою переосмислення і вивільнення.

2. Підтримка душевного стану при усвідомленні хворим вторинних вигод від хвороби:

хвороба «дає можливість» уникнути неприємної ситуації, від складної проблеми;

вона надає можливість отримати турботу, любов, увагу оточуючих;

з'являються умови для того, щоб переорієнтувати необхідну для розв'язання проблеми психічну енергію або переглянути своє розуміння ситуації;

з'являється стимул для переоцінки себе як особистості або зміни звичних стереотипів поведінки;

відпадає необхідність відповідати вимогам, які висувають до вас оточують і ви самі.

3. Навчання навичкам розслаблення, релаксації і візуалізації здоров'я. Цей процес призводить до формування позитивних очікувань і відволікання від хворобливих відчуттів.

4. Формування позитивних уявних образів у дитини – створення образів-процесів, що полегшують одужання.

5. Допомога в подоланні затаєних образ – затаєна образа чинить постійний стресовий вплив. Дитина навчається каналізації образи і прийнятного прощення.

6. Постановка цілей, які формують майбутнє. Мета як змістотворних фактор. Створення нових цілей у житті з урахуванням отриманої травми або хвороби.

При неможливості вплинути на навколишнє таку ситуацію, використовуються прийоми створення, спеціальними методами, «філософського» погляду на життя, деякою відстороненості від суєти, що допомагає навіть у кризових ситуаціях.

Методи психокорекційної допомоги хворому дозволяють прискорити процес одужання. Однією з важливих складових психокорекції, було створення позитивного бачення майбутнього і гарного настрою у хворого. Формування самостійного, творчого пошуку свого місця в житті.

На стан хворого впливають і стосунки з людьми, які його оточують. До навколишніх людей варто віднести не тільки близьких родичів хворого, а й медичний персонал, який не завжди враховує емоційний стан потерпілого.

У результаті спостережень за роботою медичного персоналу лікарні виявилися деякі недоліки спілкування з хворими. Персонал забуває, що перед ними не просто хворі діти, а маленькі люди з емоційним болем. Тому, варто нагадати що лікареві, крім видачі таблеток, необхідно ще й підвищувати настрій пацієнтам.

 

 

Гулина М. А. Терапевтическая и консультативная психология. – СПб. : Издательство «Речь», 2001. – 352 с.

Медико-психологічні аспекти профілактики посттравматичних стресових розладів у осіб, які пережили екстремальні події / Л. Ф. Шестопалова // Архів психіатрії. – 2004. – № 2. – С. 241-244.

Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. – СПб: Издательство «Питер», 2000. – 464 с.

Психологічна діагностика та корекція посттравматичного стресового розладу: Навч. -метод. посіб. / І. М. Слюсар; М-во внутрішніх справ України; Київ. юрид. ін-т. – К. : Друкарня ФПУ, 2005. – 57 с.

Сахакиан У. С. Техники консультирования и психотерапии. Тексты. /Ред. и сост. У. С. Сахакиан. Пер. с англ. – М. : Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2000. – 624 с.

Цимбалюк І. М. Психологічне консультування та корекція. – К. : ВД «Професіонал», 2007. – 544 с.