Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття

Ультразвукове ангіосканування з кольоровим картуванням кровотоку (тріплексне ангіосканування) – є на сьогоднішній день «золотим» стандартом в діагностиці венозної патології, в тому числі варикозної хвороби і показаний абсолютно всім пацієнтам.

Фізичною основою цього діагностичного методу є різна ступінь відображення і поглинання ультразвукового променя різними тканинами. Поширення ультразвуку залежить від щільності, структурної однорідності, в'язкості і щільності тканин. Інтегральною характеристикою цих властивостей є акустичний опір. Відображення ультразвука відбувається на межі розділу середовищ з різними значеннями цього показника. Зазначені властивості ультразвука давно використовують для обстеження внутрішніх органів. У середині 80-х років був розроблений режим кольорового дуплексного сканування (тріплексне сканування), який об'єднав можливості дуплексного сканування з кольоровим допплерівським картуванням (ЦДК) яке представляє собою накладення закодованих різними кольорами напрямків і швидкостей кровотоку на двомірне зображення. При цьому червоний колір показує напрямок руху крові до датчика, а синій – рух крові від датчика, світлі тони – високі швидкості кровотоку, насичені – низькі.

Метод дозволяє достовірно визначати анатомо-морфологічні зміни венозного русла і відповідно вибрати адекватний метод лікування варикозної хвороби, визначити показання та оптимальний обсяг оперативного втручання, а також можливість використання тих чи інших технічних засобів і методик під час операції. Він дозволяє визначити стан поверхневих і глибоких вен, їх стінок, клапанів, просвіту, виявити тромботичні маси, рефлюкс, визначити розташування перфорантів. В нормі вени легко стискуються датчиком, мають тонкі стінки, однорідний ехонегатівний просвіт, рівномірно промальовуються при кольоровому картуванні.

У обов'язковий алгоритм ангіосканування венозної системи нижніх кінцівок при варикозної хвороби входить оцінка стану глибоких вен (їх прохідність і стан клапанного апарату для чого проводяться проба Вальсальви – напруга на висоті вдиху – і компресійні проби), вивчення анатомії сафено-феморального і сафено-поплітеального соустья, виявлення рефлюксу крові через ці соустья (на висоті проби Вальсальви), оцінка стволів великої та малої підшкірної вени (їх діаметр, наявність варикозної трансформації і рефлюксу крові, протяжність рефлюксу), виявлення неспроможних перфорантів (вивчаються зони типової їх локалізації, а також підозрілі зони в області трофічних розладів, причому неспроможність визначається виключно при картуванні кровотоку та на підставі виявлення ретроградного потоку крові), Саме ангіосканування може дати повноцінну картину зміни анатомії і гемодинаміки венозної системи та виробити індивідуальний найбільш обгрунтований підхід до лікування кожного пацієнта. Ось чому УЗАС обов'язково входить в алгоритм обстеження кожного пацієнта.

Недоліками методу є його суб'єктивність: якість дослідження дуже сильно залежить від технічних характеристик апарата та особистого досвіду лікаря.

Флебосцінтіграфія – дослідження венозної системи шляхом введення радіофармпрепарата (препарату, міченого радіоактивним ізотопом з коротким періодом напіврозпаду) та реєстрації його розподілу по поверхневим і глибоким венам.

Контрастування венозної системи кінцівок здійснюється за допомогою короткоживучого ізотопу Тс99m пертехнетата. Пацієнту, що перебуває у вертикальному положенні, в одну з вен тилу стопи вводять пертехнетат в дозі 200-280 МБК. Попередньо в нижньої третині гомілки накладають джгут для того, щоб радіофармпрепарат через безкалапанні перфоранти стопи негайно потрапив в глибоку венозну систему гомілки. Відразу ж після ін'єкції радіонукліда пацієнт виконує енергійні сгибально-розгобальні рухи в гомілковостопному суглобі, не відриваючи п'ятки з частотою 1 рух в секунду. Вправа приводить в дію м'язово-венозної помпу гомілки і моделює умови звичайної фізіологічної навантаження. Просування радіофармпрепарата з током крові по венозній системі відслідковує детектор гамма-камери, що спочатку під час дослідження берцового і подколінного сегментів розташовують на задній поверхні гомілки, а потім поступово переміщують в проксимальному напрямку. Обробку отриманих даних виконують за допомогою комп'ютера, оснащеного спеціальною аналітичною програмою. На дисплеї комп'ютера отримують зображення всього венозного русла від медіальній щиколотки до нижньої порожнистої вени. Потім комп'ютер будує криві активність – час, що відображають динаміку евакуації радіофармпрепарата, розраховує лінійну і об'ємну швидкості кровотоку, період напіввиведення радіофармпрепарата, а також індекс евакуації.

При варикозній хвороби цей метод доцільно застосовувати в наступних випадках:

при підозрі на мультіперфорантне вено-венозний скид, коли потрібно багато часу і зусиль для пошуку перфорантних вен з клапанної недостатністю за допомогою ангіосканування;

при відкритій трофічній виразці, коли небажаний контакт ультра-звукового датчика з її поверхнею;

при значному лімфатичному набряку (супутня лімфедема, гіперплазія лімфоїдної тканини), коли ультразвукове дослідження виявляється малоінформативним

При варикозній хворобі візуалізують всі глибокі вени, швидкість руху крові по ним декілька знижена до 5-7 см / с (в нормі 8-9 см / с). Причинами уповільнення венозного тока являются дезорганізація робот м’язево-венозної помпи гомілки, виражений перфорантний скид, іноді недостатність клапанів перфорантних та глибоких вен. Характерна сцінтіграфічна ознака хвороби – контрастування перфорантних вен з клапанною недостатністю через які заповнюється поверхневі венозні магістралі та їх притоки. Крім того, в умовах повної клапанної недостатності великої підшкірної вени виявляється Ії заповнення фармпрепаратом згори до низу. Рефлюкс через розширене вустя малої підшкірної вени також може бути зареєстрованим за допомогою даного метода. Лінійна та об’ємна швидкість кровоточу знижується в 2 рази і більше порівняно з нормою.

Емісійна комп’ютерна томографія (ЕКТ) на відміну від звичайної флебосцінтіграфії передбачає конкретну мету – топічну діагностику