Диференційна діагностика механічних, паренхіматозних та змішаних жовтяниць у хірургічних хворих за даними клініко-лабораторних, сонографічних та морфологічних показників

5. Провести аналіз причин непрофільної госпіталізації хворих з паренхіматозними жовтяницями у хірургічні відділення з розробкою алгоритму методів обстеження хворих на догоспітальному та госпітальному етапах.

Об'єкт дослідження: оперовані хворі з приводу жовчнокам’яної хвороби і пухлин гепатобіліаропанкреатичної системи, оперовані хворі зі змішаною жовтяницею, хворі з паренхіматозними жовтяницями, госпіталізовані до хірургічного гепатоцентру.

Предмет дослідження: діагностика механічних, змішаних та паренхіматозних жовтяниць з розробкою диференційно-діагностичного алгоритму.

Методи дослідження: дані анамнезу, клінічні, лабораторнi, рентгенологiчні, сонографічні, бiохiмiчнi, вірусологічні, ендоскопiчнi, морфологічні, математичнi, статистичнi.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено диференційну діагностику механічних, паренхіматозних та змішаних форм жовтяниць на основі поглибленого комплексного аналізу клінічних, лабораторних та сонографічних показників з вивченням морфологічних змін печінки при цих станах.

Встановлено, що найбільш важку групу для діагностики складають хворі при змішаних формах жовтяниці, коли в клінічних, лабораторних та сонографічних показниках присутні ознаки як обтураційної, так і паренхіматозної жовтяниці. Виявлено, що основним і найбільш вірогідним методом діагностики обструкції жовчовивідних шляхів при змішаній жовтяниці різного походження є УЗС, а в плані диференційної діагностики серед лабораторних показників найбільшу інформативність мають лейкоформула, ШОЕ, показники АЛТ, тимолової проби і фібриногену.

На значному клінічному матеріалі доведено, що при обтурації жовчовивідних шляхів на тлі ХДЗП першим етапом хірургічного лікування має бути ендоскопічна або інтервенційна декомпресія жовчних шляхів та застосування екстракорпоральних методів детоксикації.

Аналізуючи інтегративні гематологічні показники інтоксикації встановлено, що у хворих з механічною і змішаною жовтяницею, а також при ЦП, індекси ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК у 80% хворих були підвищені, а показник Ілім – у 60%, навпаки, знижений. В той же час у хворих з ГВГ та ХГ індекс Ілім перевищував норму в 1, 5 рази, а інші гематологічні показники інтоксикації залишалися нормальними, що має високо інформативне значення для диференційної діагностики жовтяниць.

При морфологічному та вірусологічному обстеженні хворих з обтураційними жовтяницями було розкрито різноманітну природу ураження печінки, серед якої переважають супутні хронічні дифузні захворювання, більшість з ознаками вірусного походження.

Доведено, що у хворих з механічною жовтяницею на тлі хронічних дифузних процесів печінки підвищується інтенсивність ендотоксикозу у прямій взаємозалежності з проявами цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів, що є фактором розвитку і прогресування печінково-клітинної недостатності.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено основні діагностичні критерії синдрому жовтяниці у хірургічних, інфекційних та хронічних гепатитних хворих, враховуючи множинні взаємозв'язки клінічних, лабораторних і сонографічних ознак з розробкою алгоритму діагностики жовтяниць на догоспітальному етапі та в умовах стаціонару.

На підставі отриманих даних стандартизовано та модернізовано тактику лікування хворих із термінальною стадією механічної жовтяниці за допомогою широкого використання малоінвазивних втручань і цитоплазмоферезу дискретним методом, що дозволило знизити у них процент летальності.

Встановлено, що в 78% хворих з механічною жовтяницею відмічаються супутні ураження печінки різної природи (ХГ, ЦП, реактивний гепатит, алкогольна хвороба печінки, жировий гепатоз), тому для уточнювання цієї патології у хірургічних хворих з синдромом жовтяниці з метою подальшого правильного її лікування необхідно проведення морфологічних та вірусологічних досліджень.

Визначено основні причини непрофільної госпіталізації хворих з паренхіматозними жовтяницями в хірургічні стаціонари, основними з них є атипові прояви захворювання (88%), помилки ультразвукової (7%) та лабораторної (4%) діагностики.

Матеріали роботи були впроваджені в практику хірургічного відділення міської лікарні №3 та обласної інфекційної лікарні м. Запоріжжя, Запорізької ЦРЛ, хірургічних відділень міської лікарні №2 та міської інфекційної лікарні м. Одеси, застосовуються в навчальному процесі на кафедрі хірургії-2 та кафедрі інфекційних хвороб ЗДІУЛ.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, в якій дисертантом самостійно проаналізована наукова література і патентна інформація з проблеми диференційної діагностики жовтяниць з первинною обробкою результатів дослідження, їх статистичний аналіз, систематизовані групи хворих, написано всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Практично всім хворим особисто дисертантом проведено ультразвукове дослідження, в більший частині оперованих приймав участь, як асистент, або оперував особисто. Сумісно з завідувачем кафедри нормальної анатомії Запорізького державного медичного університету професором Волошиним А. Н. проведені та аналізовані морфологічні дослідження, за що автор висловлює йому особисту подяку. В наукових публікаціях результатів дослідження за участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які включено до дисертації, були оприлюднені на Запорізькому обласному товаристві хірургів (1998, 1999, 2000, 2001 р. р.), Запорізькому обласному товаристві інфекціоністів (1998, 2000 р. р.), науково-практичних конференціях Запорізького інституту удосконалення лікарів (1997, 1999 р. р.), 1-му та 2-му конгресах гепатологів України (Київ, 1999, 2000 р. р.), науково-практичній конференції інфекціоністів України ”Важливі зоонози” (Луцьк, 1999 р.), Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001 р.), науково-практичній конференції терапевтів та інфекціоністів України (Харків, 2001 р.).

Публікації. Основні матеріали дисертації викладено в 21 науковій публікації, 8 з яких – надруковані у фахових, рекомендованих ВАК України, вітчизняних журналах, 13 – у матеріалах конгресів, конференцій та з'їздів.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках і складається з вступу, шести розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота проілюстрована 13 таблицями та 42 малюнками. Список використаних джерел включає 317 праць, в тому числі 193 робіт вітчизняних і 124 зарубіжних авторів.