Диференційна діагностика механічних, паренхіматозних та змішаних жовтяниць у хірургічних хворих за даними клініко-лабораторних, сонографічних та морфологічних показників

При морфологічному дослідженні печінки хворих 1 групи у всіх випадках, незалежно від причини обтурації, виявлено однотипові зміни, характерні для проявів внутрішньо- і позапечінкового холестазу. У кожного третього хворого відзначено морфологічну картину реактивного гепатиту. При порівнянні змін печінки хворих із групи МЖ і контрольної групи визначено, що при обтураційній жовтяниці, незалежно від генезу, відзначається збільшення в 5 разів (до 14, 2%) гепатоцитів з ознаками деструкції, різке розширення синусоїдів і просвітів судин, особливо венозного русла, і на 70% збільшення лейкоцитарної інфільтрації печінки.

Особливістю морфологічних змін печінки хворих 2 групи були ознаки внутрішньо- і позапечінкового холестазу на тлі різноманітних хронічних дифузних захворювань. Виявлена наступна патологія: ЦП -23, ХГ – 13, алкогольний гепатит – 5, жировий гепатоз – 4 хворих. При ХГ відзначалася картина хронічного вірусного (9) і аутоімунного (4) гепатитів. Слід зазначити, що більш ніж у половині випадків (26 з 45) були гістологічні ознаки вірусної поразки печінки – матовоскловидні гепатоцити, тільця Каунсильмена і «піскові» ядра в гепатоцитах. Ці ознаки були наявними при ЦП (15), ХГ (9) і при алкогольному гепатиті (2). Другою характерною рисою змін печінки при мікст-патології явилася виражена мозаїчність будівлі за рахунок фіброзу портальних трактів, добре сформованих з'єднально-тканинних прошарків між часточками (13, 1%), наявності помилкових часточок, високого відсотка гепатоцитів з ознаками деструкції (47, 6%).

Аналіз інтегративних гематологічних показників виявив, що ЛІІ підвищувався в 80% хірургічних хворих обох груп і при ЦП, у тому числі в 1/3 – значно (5-10-кратно). Зміни показника ГПІ у хірургічних хворих були аналогічними ЛІІ, зі значним підвищенням (більш 10-кратним) в 30% випадках. При ГВГ і ХГ ці індекси залишалися нормальними, відповідно, у 62% і 40% пацієнтів, і були незначно підвищені у інших. При обтураційних жовтяницях підвищення ІЗЛК відзначено також у 78% хворих, а при ГВГ і ХГ лише у 13%. Зміни показника Ілім були діаметрально протилежними. При ГВГ цей індекс у 45% хворих був підвищений, а в 35% – нормальним, в інших групах хворих (МЖ, ЗЖ, ЦП) показник у 65% випадків різко знижувався.

При зіставленні індексів ЛІІ, ІЗЛК, ГПІ, Ілім із клінічними симптомами (біль, лихоманка і т. д.), лабораторними показниками (білірубін, АЛТ, тимолова проба, фібриноген, креатинин, сечовина) не виявлено кореляційної залежності між ними. Тому досліджені інтегративні гематологічні показники є додатковими тестами в оцінці ендогенної інтоксикації в хворих із синдромом жовтяниці.

За для визначення критеріїв вибору способу лікування та хірургічної тактики при змішаних жовтяницях було проведено аналіз лабораторних показників загиблих хворих усіх трьох груп. В усіх випадках, незважаючи на різний генез жовтяниці, безпосередньою причиною смерті була печінково-ниркова недостатність, найбільш показовими ознаками якої являються загальний білірубін, креатинин та ГПІ (як показник, найбільш враховуючий змі-ни гемограми). На основі проведеного дискримінантного аналізу цих показників була побудована статистично високо значима модель для визначення ризику летального випадку з вірогідністю 75% :

К= -7, 3 + 0, 018 х загальний білірубін + 0, 048 х креатинин + 0, 032 х ГПІ

-4, 4 + 0, 013 х загальний білірубін + 0, 037 х креатинин + 0, 026 х ГПІ

де К – коефіцієнт ризику летального випадку, показники загального білірубіну, креатинину та ГПІ представлені в абсолютних одиницях.

Підставивши значення перерахованих ознак у формулу, ми одержимо шукане значення: при К > 1 – вірогідність летального випадку у хворого складає 75%.

При виборі способу лікування хворих з групи ЗЖ ми широко використовували малоінвазивні технології (інтервенційну сонографію, ендоскопічні втручання), як перший етап декомпресії жовчних шляхів, та низки комплексу консервативних заходів, центральне місце серед них займали екстракорпоральні методи детоксикації. Показанням для цього способу лікування була наявність дифузних змін печінки по даних УЗС та коефіцієнт ризику летального випадку більш 1.

Для зниження жовтяниці доброякісного генезу (стеноз ВСДК або холедохолітіаз) 29 хворим виконана ЕПСТ. При пухлинному генезі механічної жовтяниці у 6 хворих вдалося зробити ендоскопічну супрастенотичну холедоходуоденостомію, як перший етап оперативного лікування на тлі високої білірубінемії. Чрезшкірно-чрезпечінкові втручання під контролем сонографа виконувалися при обтурації жовчовивідних шляхів на рівні воріт печінки (10), гепатікохоледоха (8), голівки підшлункової залози, ВСДК (12). Всього виконано 26 чрезшкірно-чрезпечінкових гепатохолангіостомій і 4 мікрохолецистостоми. У 8 хворих з неоперабельними пухлинами воріт печінки ця маніпуляція була єдиним засобом паліативного лікування.

Ефективність етапної декомпресії жовчних шляхів найшла відображення не тільки в покращенні стану хворих, але і в зниженні у них впродовж тижня інтегративних гематологічних показників інтоксикації ЛІІ, ІЗЛК, ГПІ в 2 рази (р< 0, 05).

Центральне місце в комплексі консервативних лікувальних заходів ми відводили цитоплазмоферезу дискретним методом (ЦДМ). Показанням до ЦДМ є ГПН ІІ-ІІІ ст., рівень показників ЛІІ, ІЗЛК, ГПІ більш 5, Ілім – менш 0, 2. Використання ЦДМ дозволили покращати дезінтоксикаційну функцію печінки, зменшити рівень ЕІ. Так, ЛІІ, ІЗЛК, ГПІ через 1 добу після ЦДМ зменшилися в 2 рази (р<0, 01), через 6 діб – в 5 разів і досягали нормальних величин.

Використовуючи диференційований етапний підхід лікування обтурації жовчовивідних шляхів з застосуванням малоінвазивних втручань, як першого етапу, та екстракорпоральних методів детоксикації