Диференційна діагностика механічних, паренхіматозних та змішаних жовтяниць у хірургічних хворих за даними клініко-лабораторних, сонографічних та морфологічних показників

 

Матеріали та методи дослідження. За період з 1995 по 1998 рік в хірургічний гепатоцентр кафедри хірургії-2 Запорізького інституту удосконалення лікарів було госпіталізовано 816 хворих з попереднім діагнозом «механічна жовтяниця», серед котрих обтураційна жовтяниця була підтверджена у 693 випадках (84, 9%). Відсоток непрофільної госпіталізації хворих із синдромом жовтяниці склав 15% за рахунок пацієнтів з ГВГ, ХГ і ЦП. У 78% випадків обтураційна жовтяниця розвивалася на тлі супутніх хронічних дифузних захворювань печінки.

Для комплексного обстеження і реалізації поставленої мети нами було відібрано 237 хворих, розподілених по заключному діагнозі на три основні групи та підгрупи, сформовані по безпосередній причині жовтяниці. Першу групу, умовно позначену «МЖ», склали 76 хворих з доброякісними (27) і злоякісними (49) захворюваннями ГПБС, ускладненими механічною жовтяницею. Друга група, умовно позначена «ЗЖ», включала 61 хворого з обтураційними жовтяницями доброякісного (37) і злоякісного (24) генезу, на тлі хронічних дифузних захворювань печінки – так звані «змішані» жовтяниці. В третю групу, позначену «ПЖ», ввійшло 100 хворих з паренхіматозними жовтяницями при різних захворюваннях печінки (ГВГ – 45, ХГ – 30, ЦП – 25).

Аналізуючи віковий склад пацієнтів (від 18 до 89 років), слід відзначити високу питому вагу хворих старіше 60 років (50%), з перевагою жіночої статі (60%). Супутні соматичні захворювання мали місце в 75% хворих. Тільки половина хірургічних хворих надійшла на 1 тижні жовтяниці (53%), у пізній термін (пізніше 1 місяця) було госпіталізовано 22% пацієнтів.

Лабораторні дослідження включали загальноприйняті клінічні та біохімічні аналізи, розраховувались інтегративні гематологічні індекси – лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), гематологічний показник інтоксикації (ГПІ), індекс зрушення лейкоцитів крові (ІЗЛК) і лімфоцитарний індекс (Ілім)

Тяжкість механічної жовтяниці і супровідну їй гостру печінково-ниркову недостатність визначали за класифікацією В. П. Зіневича (1986), в якій виділені компенсована жовтяниця (зміст білірубіну крові до 50 мкмоль/л), субкомпенсована (51 – 100 мкмоль/л), декомпенсована (101-200 мкмоль/л) і термінальна (більш 200 мкмоль/л). Вірусологічне дослідження маркерів гепатитів А, В, С проведено у 126 хворих.

З інструментальних методів діагностики використовувались: ультразвукова сонографія (УЗС), ЕФГДС, ЕРПХГ, рентген-контрастні методи. Морфологічні дослідження печінки проведено у 40% хворих. У зрізах печінки на умовній одиниці площі підраховували відносну площу, займану структурами, що здатні впливати на ехоструктуру органу. За допомогою кіль-кісного візуального обліку морфологічних структур (С. Б. Стефанов, 1988) підраховували кількість: 1) гепатоцитів і клітин Купфера, 2) гепатоцитів з ознаками дистрофії і зруйнованих гепатоцитів, 3) просвіт артеріол, артерій, венул, вен і жовчних проток, 4) просвіт синусоїдів, 5) стінки кровоносних судин, присосудисту і перипротокову сполучну тканину і капсулу 6) лімфоцити і лейкоцити.

Операції проведено в 130 (94, 8%) хворих перших двох груп. При ЖКХ виконувалися холецистектомія (43), холедохолітотомія (33), папілосфінктеротомія (39) чи подвійне внутрішнє дренування (6). У хворих другої групи дані втручання доповнювалися операцією Мале-Гі (28) і операцією Райха (23). З 68 оперованих онкологічних хворих у 21 виконано радикальні операції (ПДР – 8 чоловік, резекція гепатікохоледоха з пухлиною – 13), а в 40 – паліативні (накладення різних видів біліодігестивних анастомозів – 34 і зовнішнє відведення жовчі – 6). У 7 випадках обсяг втручань обмежився діагностичною лапаротомією з біопсією пухлини та печінки.

У 3 групі були оперовані 15 хворих. Оперовані 2 пацієнта з ГВГ, у яких УЗС з різних причин не проводилася. Після ревізії біліаропанкреатичної зони і виключення хірургічної патології, виконувалась біопсія печінки, селективна ваготомія гепатодуоденальної зв'язки і катетеризація пупочної вени. Хворим із ХГ (5 чоловік) і ЦП (5) оперативні втручання проводилися при підозрі на холедохолітіаз чи стеноз ВСДК, при наявності ЖКХ і діаметрі гепатікохоледоха 7-9 мм. Після інтраопераційної ревізії гепатікохоледоха, яка не виявила обструкції жовчовивідних шляхів, виконувалися холецистектомія, операція Мале-Гі, дренування холедоха. Троє пацієнтів із ЦП були оперовані цілеспрямовано по даній патології – виконана операція Мале-Гі з оментогепатопексією (2) і сегментарна резекція печінки (1).

Летальні випадки мали місце серед онкологічних хворих обох груп (16), у хворих ЖКХ з 2 групи (3) і при ЦП (6).

Статистична обробка результатів досліджень і побудови математичних моделей процесів здійснювалися з використанням стандартних пакетів прикладних програм статистичного аналізу STATISTICA 5, 5 і STATGRAPHICS PLUS FOR WINDOWS 2. 1.

Результати дослідження та їхнє обговорення. Клінічні прояви ЖКХ були типовими у 73% хворих, з провокуючим харчовим фактором, болючим синдромом, лихоманкою, диспепсичними проявами. Жовтяниця у 2/3 випадків з'являлася через 2-3 доби після приступу. Гепатомегалія виявлялася у 28% хворих з анамнезом захворювання більш 5 років, і не корелювала з рівнем гіпербілірубінемії. Нетиповими для ЖКХ клінічними ознаками були подовжений до 2 тижнів дожовтяничний період (22%), слабкий болючий синдром (33%), відсутність лихоманки у 50% хворих.

Клінічна картина онкологічних хворих обох груп характеризувалася симптомами загальної інтоксикації, помірними диспепсичними скаргами, відсутністю (50%) чи слабко визначеним болючим синдромом, утратою ваги. Жовтяниця була першою маніфестною ознакою захворювання в 82% хворих. Гепатомегалію відзначено в 62% хворих, симптом Курвуаз'є – тільки в 1/3 випадків при обтурації дистального відділу холедоха. Лихоманка реєструвалася лише в 20% хворих.

В групі хворих з ГВГ у 90% випадків був наявним епіданамнез (парентеральний фактор, контакт з хворим). Клінічні прояви були типовими – дожовтяничний