Медико-соціальна експертиза тимчасової та стійкої непрацездатності

 

 

 

 

 

 

 

Додаток 19

ВИПИСКА З АКТУ ОГЛЯДУ МСЕК

Код форми за ЗКУД 

Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров'я України

Найменування закладуБланк суворого обліку. Медична документація ФОРМА № 158-1/6 Затверджена наказом МОЗ України 19.05.2003 р. №.224

 

 

 

про результати визначення ступеня втрати професійної

працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги

(видається Фонду ССНВ І П3)

 

до довідки серії ________________№ _______________________________

(направляється підприємству, установі, яка направила робітника чи службовця на о гляд до МСЕК)

_______________________________________________________________________________________________

(А.Р. Крим, область)

_______________________________________________________________

(вид, профіль медико-соціштьної експертно комісії)

_______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата огляду _______________Група інвалідності ____________________

                                (число, місяць, рік)                                   (вказати: прописом)

Огляд_________(вказати: первинний,повторний)

_____________________ЛІНІЯ ВІДРІЗУ____________________________

МІНІСТЕРСТВО ХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДОВІДКА

про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги

(видається оглянутому) до довідки серії ________________№ _______________________________

(направляється підприємству, установі, яка направила робітника чи службовця на огляд до МСЕК)

_______________________________________________________________________________________________

(А.Р. Крим, область)

_______________________________________________________________

(вид, профіль медико-соціштьної експертно комісії)

_______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата огляду _______________Група інвалідності _________________________________________________________

                                (число, місяць, рік)           (вказати: прописом)

Огляд_________(вказати: первинний, повторний)

 

Стор. 2 ф. 158-1/а 

Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках:

___________________________________________________________________

(зазначається прописом)

У зв`язку з _____________________________________________________

_______________________________________________________________

від ____________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата переогляду __________________

                                           (число, місяць, рік)

Потреба у додаткових видах допомоги:  _______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підстава: акт №огляду МСЕК

Дата огляду  _________

(число, місяць, рік)

М.П.Голова МСЕК______________________________(___________)

--------------------------------------------ЛІНІЯ ВІДРІЗУ-------------------------------

 

Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках

_______________________________________________________________

(зазначається прописом)

Дата переогляду ____________________

                                                (число, місяць, рік)

Потреба у додаткових видах допомоги: ______________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Підстава: акт №огляду МСЕК

Дата огляду ___________________

(число, місяць, рік)

 

 

М.П.                                              Голова МСЕК ______________________

 

 

 

 

Інструкція про порядок заповнення «Виписки з акту огляду МСЕК про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги» та «Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги» (Ф. 158-І/о).

1.Бланк „Виписки З акту огляду МСЕК про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги" та „Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги" є бланком суворого обліку, при одержанні, зберіганні та використанні бланків "Довідки" потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.

2.Цей бланк призначений для занесення відповідного рішення медико-соціальної експертної комісії при огляді потерпілого внаслідок трудового каліцтва чи професійного захворювання.

3.Термін зберігання - 50 років

 

 

 

 

Додаток 20

ВИПИСКА З АКТУ ОГЛЯДУ МСЕК

Код форми за ЗКУД 

Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров'я України

Найменування закладуБланк суворого обліку. Медична документація ФОРМА № 158/0 Затверджена наказом МОЗ України 19.05.2003 р. №.224

 

 

 

про результати визначення ступеня втрати професійної

працездатності у відсотках застрахованого 

(видається Фонду ССНВ І П3)

 

до довідки серії №

_______________________________________________________________________________________________

(А.Р. Крим, область,місто,район )

_____________________________________________________________

(вид, профіль медико-соціштьної експертно комісії)

_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

______________________ЛІНІЯ ВІДРІЗУ___________________________

МІНІСТЕРСТВО ХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДОВІДКА

про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках застрахованого

(видається оглянутому)

 

до довідки серії_№ _______________________________

_______________________________________________________________________________________________

(А.Р. Крим, область)

_____________________________________________________________

(вид, профіль медико-соціштьної експертно комісії)

_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Дата огляду _______________

                                (число, місяць, рік)

 

 

 

 

Сгор.2ф. 158/0

Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках:

______________________________________________________________