Медико-соціальна експертиза тимчасової та стійкої непрацездатності

Предмет:

Медицина

Тип роботи:

Навчальний посібник

К-сть сторінок:

267

Мова:

Українська

Оцінка:

6 місяців)

3 якого і по яке число місяцяНайменування хвороби

13. Зміна професії або умов роботи за останній рік

14. Стан хворого при направленні на МСЕК (дані об'єктивного

обстеження: хірурга, невропатолога і інших лікарів)

Терапевт ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хірург

Невропатолог

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Інші

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15.Рентгенологічне дослідження

Продовження додатку 16

16. Лабораторні дослідження

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Діагноз при направленні на МСЕК:

а) основне захворювання (клінічна характеристика за прийня¬тою класифікацією, ступінь порушення функцій організму)

б) супутні захворювання:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) ускладнення:

__________________________________________________________________________________________________________________________

18. Підстави для направлення на МСЕК: наявність ознак інвалід ності,закінченнятерміну інвалідності, переогляд, необхідність продовження листка непрацездатності (підкреслити).

Голова ЛКК

Члени ЛКК __________________________

(П. І П/б.)

М. П.

« ___» _________200__р.

Додаток 17

Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО

Міністерство ОХОРОНИ здоров'я України

Найменування закладуМедична документація ФОРМА № 157/о Затверджена наказом МОЗ України

19.05.2003 р. № 224

АКТ№____ ГЛЯДУ МСЕК

1.______________________________________________________________

(А.Р. Крим, область)

2.______________________________________________________________

(місто, район)

3.______________________________________________________________

(вид, профіль медико-соціальної експертної комісії)

4.______________________5._________________6____________________.

(початок експертизи) (дата огляду) (закінчення експертизи)

7.______________________________________________________________

(Прізвище, ім'я, по батькові)

8_____________________________9.________________________________

(дата народження) (стать)

10._____________________________________________________________

(адреса)

11._________________________________________________________________________________

(житлово-побутові умови)

12._____________________________________________________________

(склад сім'ї)

13._____________________________________________________________

(огляд)

14._____________________________________________________________

(мета огляду)

15. _____________________________ 16.____________________________

(соціальна категорія) (освіта)

17. _____________________________ 18.____________________________

(основеа професія) (ким працює)

19._____________________20.______________________

(середньомісячна зарплата) (розмір пенсії)

21. __________________________________________________________________

(місце роботи)

22._____________________

(міністерство, відомство)

23._____________________________________________________________

(переміщення від дому до місця роботи)

24._____________________________________________________________

(характер і умови праці)

25._____________________________________________________________

(як справляється з роботою)

26._____________________________________________________________

(трудова спрямованість)

27. Результати експертного обслідування

27.1 .Скарги ____________________________________________________

27.2. Медико-соціальний анамнез

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27.3. Тривалість тимчасової непрацездатності

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27.4. Оцінка працевлаштування

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27.5. Виконання рекомендацій по відновленню здоров'я та

працездатності

______________________________________________________________________________________________________________________________

27.6. Дані об'єктивного обслідування у МСЕК

27.6.1.Дані ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Продовження додатку 17

27.6.2. Дані

27.6.3. Дані

27.6.4. Дані лікарів інших спеціальностей

27.6.5. Результати додаткових обслідувань

27.6.6. Додаткові дані

Продовження додатку 17

28. Діагноз

28.1. Основний діагноз _____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28.2. Супутній діагноз

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29. Експертне рішення:

29.1. Висновок про умови і характер праці _____________________

29.2. Рекомендації по соціально-трудовій реабілітації

29.3. Рекомендації по медичній реабілітації

______________________________________________________________________________________________________________________

29.4.Група інвалідності ____________________________________ (прописом)

29.5.Причина інвалідності

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29.6.Інвалідність встановлена на строк

до ______________________________________________________

29.7.Дата чергового переогляду

29.8.Час настання інвалідності

ЗО. Ступінь втрати професійної працездатності у відсотках

ЗО. 1.

(прописом)

Продовжений додатку 17

30.2. За минулий час ______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

31. Потреба у додаткових видах допомога ___________________

32. Документи, що є підставою для винесення експертного

33. Обгрунтування експертного рішення

34. Обгрунтованість направлення на МСЕК

35- Довідка сер. ____№______