Медико-соціальна експертиза тимчасової та стійкої непрацездатності

 

Лікуючий лікарП.......... П..П.________

прізвище, ініціалипідпис

Завідуючий відділенням С...,І.І.        _

прізвище, підпис

М.П.   (Печатка лікувального закладу)

 

 

 

7 Міська лікарня м.ДніпропетровськаВиписка з історії хвороби № 0001

К…..І…….І….1970р народження.

Домашня адреса: м.Дніпропетровськ, жилий масив Тополь – 2,

Вул.. Нова 2., кв5

Знаходився на стаціонарному лікуванні з 30.04.2004р. по 21.05.2004р.

 

 

Діагноз   основний: Гостра   вогнищева   плевропневмонія в нижній частці  лівої легені. Хвороба оперованого шлунка з анастомозом по Більроту-ІІ (з приводу перфоративної виразки цибулини дванадцятипалої кишки в1988 г Хронічний рефлюкс-гастрит  кукси, фаза неповної ремісії, Демпінг-синдром ІІ ст" з помірно вираженим больовим,  диспепсичним і астеновегетативним синдромом. Хронічний калькульозний холецистит, фаза неповної ремісії. Хронічний панкреатит, фаза ремісії.Хронічний коліт з гіперкінетичним синдромом. Вторинна анемія легкого ступеня тяжкості.

Скарги при госпіталізації на задишку при підйомі по сходах, підвищення температури тіла до 38°. болі в лівій половині грудної клітки з іррадіацією в ліве плече,_ кашель з мокротинням, пітливість, болісність в епігастральній області, періодичну блювоту жовчю. Після вживання їжі підсилюється слабкість, пітливість.

При огляді - загальний стан середньої тяжкості. Шкірні покриви бліді чисті: Перкуторно над легенями справа ясний легеневий звук, зліва притуплення в області нижньої частки, при аускультації легень дихання жорстке,в нижній частці зліва помірно ослаблене. Межі відносної тупости серця в нормі Тони серця приглушені. Ритм правильний. AT 140/90мм рт . Язик вологий, не обкладений. Живіт при пальпації м’який болісний в епігастральній ділянці і в підребер’ях. Печінка   по  краю   реберної   дуги.  Нирки не пальпуються. Випорожнення кишечнику і виділення сечі не порушені

Консультації:

Оториноларинголог: Викривлення носової перегородки ІІ ст. Ендокринолог: Дифузний нетоксичний зоб І ст. 

Невропатолог: Артеріальна гіпертензія.

Хірург: Хвороба оперованого шлунка (1988г субтотальна резекція шлунку по Більроту-ІІ з приводу пробитої виразки ЦДПК). Демпінг-сиидром ІІ ст. тяжкості Хронічний калькульозний холецистит. Занепад угодованості ІІ ст. На оглядовій рентгенограмі від 5.05.04р в порівнянні з рентгенограмою представленою з архіву, рентгенологічна картина негативна - синдром «хронічного затемнення» в проекції нижньої частки лівої легені середньої інтенсивності, неоднорідної структури з ділянками прояснення; синус і купол діафрагми диференційовані. Легеневий малюнок периваскулярно ущільнений; посилений зліва з вогнищевими тінями зливного характеру . Корені легені структурні, ущільнені. Серце - згладжені брахіовазальні кути. Заключения: Інфільтративна фаза сегментарної пневмонії в нижній частці лівої легені

ФГДС від 17 05 в стравоході до його верхньої третини густа жовч. Слизова оболонка стравоходу гіперемірована. Кардіальна розетка: повністю не стуляється. Шлунок резецирований по Більроту-ІІ. Кукса невеликих розмірів (субтотальна резекція). В просвіті кукси велика кількість густої жовто-зеленого кольору жовчі з пластівчастими частинками. Слизова оболонка кукси гіперемірована. набрякла. Ґастроєюноанастомоз стуляється неповністю: прохідний. слизова оболонка в області стоми яскраво гіперемірована. набрякла. У відвідній  петлі слизова блідо-рожева, просвіт вільний. З привідної петлі в значній кількості поступає густа жовч. Заключения: катаральний езофагіт, шлунково-стравохідний рефлюкс. Резецирований шлунок по Більроту-ІІ (субтотальна резекція). Катаральний гастрит кукси. Анастомозит. Дуодено-гастральний рефлюкс. На рентгенограмі щлунково-кишкового тракту від 21.05.04 Стравохід нормальнопроходимий.; шлунок – субтотальна резекція шлунка, операція по Більроту-ІІ, Контрастна речовина відразу потрапляє в тонку кишку, не затримуючись в куксі шлунка. Початкові відділи товстої кишки дещо розширені. активно перестальтують. Через 10 хв в куксі шлунка і привідній петлі сліди контрастної речовини. Петлі товстого кишечнику почали заповнюватися звичайної Заключения: Хвороба оперованого шлунка. 

Консультація фтизіатра від 12.06: на рентгенограмі від 5.05 і 12.06.04 в динаміці спостерігається розсмоктування. інфільтрації зліва. Більш спокійним став корінь легень плевральні нашарування зберігаються. Заключення: Лівобічна пневмонія в нижній частці У фазі зворотного розвитку. Даних за туберкульозну етіологію захворювання немає. Спостерігається позитивна рентгенологічна динаміка.

Консультація торакального хірурга: У хворого має місце обмежений пневмофіброз зліва після; перенесеної пневмонії і парапневмонічного плевриту:Рекомендується динамічне спостереження в пульмонолога.

Лабораторні дані

Ан крові 05.05.04г  еритр; - 3.9x1012/л, гемогл. - 120 г/л: лейкоц. -4.6хІ09/л. п.я-2%с.я; лейк. - 61%. еозин. - 5%т базоф. - 1%, лімф. - 24%: мон. - 7%. ШОЕ- 23 мм/год.

Ан. сечі: 05.05.04. питома вага-1020. колір – соломино-жовтий, прозора, реакція - слабко кисла, білок – відсутн. цукор –відсутн. епіт. плоский — 1 -2 в полі зору, лейк. - 1-2 в полі зору, еритр. - немає, циліндри — відсутн.. солі - оксалати в незначн. кільк. Проба Нечипоренко: лейкоцити 2750/мл. 

Біохім. дослідж. 05.05:04: глюкоза-4.48 ммолъ/л. загальн. холе¬стерин — 4.0 ммоль/л. бета-ліпопротеїди - 50 од.~ тригліцериди -2.0 ммоль/л. Загальн. білок - 77 г/л. альбум. - 45 г/л. креатинін - 88 мкмоль/л. загальн, біліруб. - 13.5 мкмоль/л. прямий білір. -1.25 мкмоль/л, АЛТ - 0.57 ммоль/год/л. ACT - 0.42