Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття. Акушерство.

Вузли пуповини. Розрізняють справжні вузли пуповини, які утворюються при надмірній рухливості ембріону або плоду, та несправжні, які представляють собою обмежені потовщення на пупковому канатику внаслідок варикозного розширення ділянки пупкової вени або скупчення вартонових драглів. Несправжні вузли пуповини, як правило, не призводять до будь-яких ускладнень під час вагітності та пологів, хоча в окремих випадках така пуповина може розірватись під час пологів, що призведе до загибелі плода. Справжні вузли пуповини під час вагітності та пологів можуть затягуватись, що призводить до внутрішньоутробної гіпоксії та загибелі плода.

Аномалії прикріплення пуповини. Нормальним вважається центральне прикріплення пуповини, хоча воно також може бути бічним або навіть крайовим. В такому випадку судини пуповини проходять по краю плаценти і при розриві оболонок під час пологів також можуть розриватись, що призводить до виникнення кровотечі та загибелі плода.

Аномалії розвитку плаценти. Зміна величини та маси плаценти. Наприкінці вагітності співвідношення маси плода та плаценти становить 5, 5: 1. У разі набрякової форми гемолітичної хвороби плода, багатоводдя, сифілісу, гіпотиреозу розміри та маса плаценти можуть бути значно більші, ніж в нормі. Іноді утворюється так звана плівчаста плаценти (placenta membranacea), тоді площа плаценти значно більша, ніж в нормі. Причиною можуть бути перенесені в ранні терміни вагітності запальні процеси ендометрію травмування слизової оболонки матки під час абортів, рубці на матці, тощо.

Зміна форми плаценти. В нормі плацента має округлу або овальну форму. Іноді вона стає довгастою, підковоподібною, богоподібною, складається з двох та більше частин, з’єднаних між собою судинами (placenta bipartiata або multilobata). Часто трапляється плацента з додатковими частками – placenta succenturiata. Ці частки можуть затримуватись в матці після народження плаценти, бути причиною кровотечі в післяпологовому періоді або розвитку гнійно-септичних захворювань. Тому, оглядаючи плаценту після її народження, необхідно звертати увагу на обрив судин на оболонках на деякій відстані від краю плаценти. При їх виявленні проводять ручну ревізію порожнини матки для видалення додаткової дольки плаценти.

Аномалії розвитку хоріону. До аномалій розвитку хоріону відносять так звані трофобластичні хвороби. До трофобластичних хвороб відносять пухирний занесок, деструюючий пухирний занесок та хоріонепітеліому, які розглядають як послідовні стадії єдиного патологічного переродження епітелію хоріону. Деякі автори до початкових форм трофобластичних хвороб відносять синтиціальний ендометрит (синтиціому).

Пухирний занесок (mola hydatidosa) – це захворювання плідного яйця, при якому спостерігається гідропічне переродження ворсин хоріону. Частота цієї патології становить 0, 5-0, 7% від загальної частоти вагітностей. Розвиток його пов’язують з безладною проліферацією епітелію хоріону зі зміною форми його клітин, їх розташування та утворення вакуолей, яке супроводжується зникненням елементів строми, заміщенням їх набряклою драглистою масою. Таким чином плідне яйце перетворюється на гроноподібний конгломерат, де кожний з пухирців є зміненою ворсинкою.

Причина розвитку трофобластичних захворювань не встановлена. Припускаються в якості етіології патології нейроендокринні розлади, неповноцінність яйцеклітини, інфекційна теорія.

Хоріон може повністю перероджуватись у пухирний занесок або частково. Пухирний занесок може бути непроліферуючим та проліферуючим з проникненням та проростанням в стінку матки (пенетруючий або деструюючий пухирний занесок).

Клініка пухирного занеску:

• Ознаки, характерні для вагітності (аменорея, збільшення матки, ціаноз слизової оболонки піхви тощо),
• періодичні кровотечі (з кров’ю виходять пухирці),
• відсутність болю при кровотечі, кров не зсідається,
• інтоксикація, блювання, набряки ніг, білок в сечі,
• внутрішньоутробна загибель плода,
• утворення двобічних лютеїнових кіст яєчників великих розмірів.

Діагностика пухирного занеску

• невідповідність розміру матки терміну вагітності (більша, ніж має бути в цьому терміні),
• тістоподібна консистенція матки,
• флюктуація матки при пальпації,
• частини плода при пальпації не визначаються, серцебиття не прослуховується,
• наявність великої кількості хоріонічного гонадотропіну в крові та сечі жінки, позитивні проби на визначення хоріонічного гонадотропіну в сечі після її кіп’ятіння (гормон термостабільний) та розведення,

УЗД діагностика (картина «снігової завірюхи»).

Вагітність при пухирному занеску часто ускладнюється гестозами. Частіше патологія виникає у повторно вагітних та осіб старшого віку.

Ознаки деструюючого пухирного занеску: більш в животі, болісність при пальпації певної ділянки матки, де можлива перфорація, ознаки внутрішньочеревної кровотечі, зрідка асцит.

Лікування полягає у видаленні пухирного занеску (краще пальцьове видалення, вакуум-аспірація вмісту порожнини матки, більш небезпечне – вишкрібання порожнини матки) з наступним гістологічним дослідженням. В післяопераційному періоді призначають утеротонічну терапію, через 2-3 доби проводять УЗД і в разі необхідності повторне вишкрібання порожнини матки. Видалення пухирного занеску проводять дуже обережно, враховуючи, що стінки матки тістоподібні, можна легко їх травмувати.

При деструюючому пухирному занеску проводять видалення матки.

Лютеїнові кісти, які супроводжують пухирний занесок, не видаляють, вони самостійно зникають після лікування основного захворювання.

Враховуючи небезпеку переродження занеску у хоріонепітеліому за жінкою спостерігають ще протягом 2 років. Протягом року проводять визначення хоріонічного гонадотропіну в сечі щомісяця, потім раз на 3-4 місяці. Кількість гормону має зменшуватись, розведення сечі, в якому проба буде позитивною, має також зменшуватись. Якщо реакція на наявність гонадотропіну в сечі була негативною, а потім стає позитивною, хвору необхідно обстежити, щоб виключити розвиток хоріон епітеліоми.

Хоріонепітеліома. Це одна з найзлоякісніших пухлин. Вона розвивається з епітелію хоріону, тому