Психологічний діагноз

Психіатр, опитуючи хворого, має справу і з тим, і з іншим – суб'єктивними і об'єктивними даними. При дослідженні психічно хворого його самоспостереження представляє велику діагностичну цінність і має об'єктивне значення. Однак відомості, отримані від хворого, найчастіше виявляються недостатніми, а часом він свідомо приховує свої хворобливі переживання, і лікар, по можливості, повинен одержати об'єктивну інформацію, яка може доповнити відомості, отримані від пацієнта. Важливо, щоб уже на самому початку побудови діагностичного судження лікар орієнтувався на принципово нозологічний підхід. Складаючи анамнез, необхідно враховувати можливу етіологію захворювання. Аналізуючи клініку психічних розладів у конкретного пацієнта, необхідно співставляти її з анамнестичними відомостями (сімейний анамнез, вплив факторів середовища, анамнез преморбідної особистості і минулі хворобливі розлади), з динамікою синдромів, що, у свою чергу, полегшує можливості диференціальної діагностики.

В історії хвороби об'єктивні та суб'єктивні відомості описуються окремо. Причому якщо захворювання проявляється у відносно легкій (амбулаторній) формі, без симптомів психозу, доцільніше спочатку почути про симптоми хвороби від самого пацієнта. При наявності виражених (психотичних) розладів спочатку одержують інформацію від близьких хворого.

Наступним важливим етапом діагностики є виділення провідного синдрому, оскільки хвороба практично ніколи не проявляє себе тільки однією ізольованою ознакою.

Психічні захворювання проявляються не окремими симптомами, а їх стійкими сполученнями, які згодом змінюються. Психопатологічний аналіз проявів захворювання дозволяє виявити ряд взаємозалежних симптомів, які утворюють синдром (у перекладі із грецького syndrome – «стик симптомів»).

В. Х. Василенко визначає синдром як «стійку, постійну сукупність симптомів, об'єднаних загальним патогенезом». Слід зазначити, що ті самі синдроми можуть спостерігатися при різних нозологічних формах (наприклад, астенічн і афективні), причому оскільки кожне захворювання має свою динаміку, то настільки ж динамічними є і синдроми. У клінічгному перебігу можна спостерігати перетворення завершені і несформовані, які ще перебувають у стадії перетворення одних синдромів на інші. З динамічної зміни синдромів складається динаміка захворювання в цілому. У синдромі, як правило, крім позитивних розладів у єдності з ними існують і негативні симптоми – явища деструкції, дефекти, що дозволяє судити про характер і вагу психічних порушень.

За зауваженням А. В. Снєжневського, у стані позитивних і негативних розладів є одна особливість: позитивні розлади є варіабельними, надзвичайно різноманітними, а негативні – інваріантні. Але і те, і інше виявляється й існує у єдності. По мірі прогресування захворювання синдроми перетворюються із простих у складні, і клінічна картина захворювання стає поліморфною.

Відповідно до концепції Джексона, негативні симптоми є більш специфічними для певної нозологічної форми і більш чітко характеризують деструктивні тенденції захворювання. Позитивні ж симптоми являють собою прояви порушення стійких функціональних систем. При цьому важливим є той факт, що позитивні розлади відбивають рівень ураження психічної діяльності. Тісний зв'язок позитивних і негативних розладів певною мірою характеризується існуючою залежністю: зміна продуктивної симптоматики веде за собою зміну негативних розладів – при грубих продуктивних симптомах чіткішим стає темп наростання негативних проявів.

 

 

А. В. Снєжневський (1983), формулюючи синдромологічну і нозологічну класифікації психічної патології, представив шкалу питомої ваги позитивних розладів і негативних синдромів, підкреслюючи, що позитивні і негативні симптоми нетотожні, але існують у єдності.

Із співставлення загальнопатологічних станів і нозологічних груп хвороб, за спостереженнями А. В. Снєжневського, випливає можливість градації ваги розладу психічної діяльності, загальної для всіх хвороб. Найбільш легким синдромом є астенічний, далі слідують афективні, невротичні (нав'язливості, істеричні, деперсоналізаційно-дереалізаційні, параноїдальні синдроми і синдром вербального галюцинозу, галюцинаторно-параноїдальний синдром (синдром Кандінського-Клерамбо), кататонічні, онейроїдні синдроми, затьмарення свідомості (делірій, аменція, сутінковий стан), парамнестичні, судорожні, психоорганічні синдроми.

Негативні розлади, як і позитивні, по мірі їх ускладнення, також проходять ряд стадій, які відбивають глибину ураження психічної діяльності. Негативні зміни спочатку формуються в онтогенетично більш пізніх і, відповідно, вищих шарах, психіки, а лише потім поширюються на більш «древні», нижчі психічні функції. Негативні зміни формуються послідовно, починаючи з малопомітної деформації особистісного складу, а потім поступово ускладнюються за рахунок порушень інтелектуального рівня, розладу мислення, загального зниження психічної активності.

У випадку психопатоподібних змін негативні розлади носять характер дисгармонії особистості з наявністю дискомфортності психічних процесів, патологічної аутичної активності. Безліч неадекватних, недостатньо мотивованих вчинків тісно пов'язані з емоційним огрубінням і зниженням вищих критичних функцій особистості. Характерні когнітивні порушення: схильність до парадоксальних побудов, резонерство, ментизм, шперрунги, раптові напливи думок тощо. У випадку переваги псевдоорганічних змін характерним є збідніння всіх сфер психічного життя (звуження контактів, емоційне збідніння, нівелювання і знебарвлення індивідуальних особистісних властивостей). Відзначаються енергетичні й когнітивні розлади – виражене падіння психічної активності, втрата ініціативи, апатія, зниження інтелектуальних функцій, здатності до абстрагування, наростання ригідності.

Синдромологічний аналіз стану хворого випереджає нозологічний діагноз. При цьому враховуються не тільки статика,