Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття

У пацієнтів похилого віку з ішемією кишки, які страждають на СН, розвиток гнійно-септичних ускладнень призводить до перитоніту, незворотнього шоку і смерті. Летальність пацієнтів, яким не вдалося вчасно поставити діагноз неокклюзійної ішемії кишки і почати відповідне лікування, досягає 90%.

Заподозрити абдомінальну ішемічну хворобу у пацієнта з болем у животі дозволяють деякі клінічні особливості. При гострому початку болю в животі у осіб похилого віку, у яких є важкі захворювання серцево-судинної системи, при диференційній діагностиці необхідно перш за все думати про можливу ішемію кишки. Болі при цьому часто досить інтенсивні, локалізуються в навколопупковій області, однак не супроводжуються захисною напругою м'язів передньої черевної стінки при пальпації живота. Різка поява болю в животі припускає тромбоемболії, у той час як повільний розвиток болей пов'язано з ішемією кишки, викликаною поступовою оклюзією судин тромбами або різними неокклюзійними станами.

Мезентеріальная ішемія

Мезентеріальна ішемія – проблема мультидисциплінарна. Порушення мезентеріального кровообігу – різноманітні за своїми клінічними проявами патологічні стани, варіюються по симптоматиці від незначних розладів, що викликають дискомфортні явища з мізерною клінічною симптоматикою, до гострих порушень з важким перебігом та найвищою летальністю, яка, за даними різних авторів, сягає 50-100%.

Важливим пріоритетом в дослідженнях останніх років є вивчення факторів, здатних перевести хронічну абдомінальну ішемію в гостру форму.

Наявність поширеного атеросклерозу у хворих з ураженням мезентеріальних судин підтверджує припущення про сутність хронічної абдомінальної ішемії як про проблему, яка часто призводить до розвитку станів, що загрожують життю хворого.

Основні причини хронічної мезентеріальной ішемії – облітеруючий атеросклероз і неспецифічний аортоартерііт. Найбільш часто уражаються НС і верхня кишкова артерія, ураження нижньої кишкової артерії спостерігається рідше.

Згідно з класифікацією Б. В. Петровського, хронічну мезентеріальну ішемію прийнято підрозділяти наступним чином:

I стадія – стадія відносної компенсації. Порушення функції ШКТ незначні, а захворювання часто виявляється випадково, при обстеженні хворих з будь-якого іншого приводу.

II стадія – характеризується вираженим порушенням функції кишечнику та болем у животі після прийому їжі.

III стадія – проявляється порушенням функції кишечнику, постійними болями в животі, прогресуючим схуднення.

Хронічна ішемічна хвороба органів травлення.

В останні роки було введено таке поняття, як хронічна ішемічна хвороба органів травлення

(ХІХОТ) (Л. А. Звенигородська, 2001). ХІХОТ в основному патологія похилого та старечого віку.

У практиці гастроентерологів такий діагноз зустрічається рідко. Крім того, при цьому захворюванні немає чіткої семіотики, немає розроблених алгоритмів обстеження та класифікації. Ішемія органів травлення носить хронічний характер, який зумовлений оклюзією вісцеральних гілок черевної аорти. Причиною хронічної ішемії можуть бути функціональні, органічні або комбіновані зміни. До функціональних можна віднести вазоспазм, гіпоглікемію, поліцітемію. До функціональних уроджених причин відносять аплазію, гіпоплазію артерій, аорти, вроджені артеріовенозні шунти, гемангіоми. До органічних змін можуть бути віднесені компресія судин пухлиною і аневризма черевної аорти.

Розрізняють 4 стадії розвитку ХІХОТ:

I – стадія компенсації.

IA – стадія безсимптомного перебігу. На УЗД виявляються локальні зміни гемодинаміки.

IБ – стадія мікросимптоматики. Спостерігається виникнення ішемічного синдрому внаслідок функціонального перевантаження (розвиваються локальні гемодинамічні порушення з тенденцією до зниження рівня функціональної та коллатеральной компенсації).

II – стадія субкомпенсації. Ішемія виникає внаслідок функціонального навантаження на органи травлення. За допомогою УЗД виявляють локальні гемодинамічні зрушення з різним ураженням судин. При прийманні їжі відсутня гіпереміческая реакція, або вона має парадоксальний характер.

III – стадія декомпенсації. При УЗД діагностуються різні ураження судин черевної порожнини з розвитком локальних та системних гемодинамічних порушень при вираженому зниженні рівня функціональної та коллатеральной компенсації.

IV – стадія виразково-некротичних змін органів травлення. При УЗД діагностуються різні ураження судин черевної порожнини з розвитком локальних та системних гемодинамічних порушень і відсутністю функціональної та коллатеральной компенсації.

Діагноз ХІХОТ на сьогоднішній день виставляється на основі:

• виявлення груп ризику;

• пальпації, аускультаціі черевної аорти;

• УЗД аорти, доплеровського дослідження, комп'ютерної томографії, ангіографії.

Виділені наступні клінічні варіанти ХІХОТ:

• ішемічні ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної зони;

• ішемічні ураження підшлункової залози;

• ішемічні ураження кишечника;

• ішемічний гепатит.

Ускладнення:

• гострі шлунково-кишкові кровотечі;

• інфаркт кишечника;

• кишкова непрохідність;

• гострий кишковий тромбогеморрагічний панкреатит (панкреонекроз).

Функціональні класи (ФК) ХІХОТ:

I ФК – відсутність порушення кровотоку по магістральних гілкам.

IІ ФК – порушення кровотоку; біль без харчового навантаження.

IІІ ФК – виражені порушення; хірургічне лікування.

Л. Б. Лазебник і співавт. (2003) виділяють функціональні класи ХІХОТ, які багато в чому відповідають клінічним стадіям перебігу хвороби.

I ФК – вираженої клінічної симптоматики немає, при проведенні доплерографії характерно відсутність порушень кровотоку в спокої і поява лише після навантажувальної проби.

IІ ФК – наявність ознак розладів кровообігу в спокої і посилення їх після функціонального навантаження, виражена клінічна симптоматика: больовий, диспептичні синдроми, схуднення, порушення функції підшлункової залози, дисфункція кишечника.

IІІ ФК – виражені циркуляторні розлади у спокої, постійний больовий синдром, органічні зміни органів травлення.

IV ФК – деструктивні зміни органів травлення.

Етіологія і патогенез

По етіологічним моментам і реалізованим патогенетичним механізмам в спрощеному сприйнятті