Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття

З огляду на те, що основне значення при підборі ферментного препарату для замісної терапії має активність ліпази в ньому, потрібно пам'ятати, що ліпаза – «ніжний» фермент і необхідно дбати про збереження її активності у травному тракті.

Основний фактор інактивації ферментів – кисла середа шлунка. Слід враховувати, що при рН <4, 0-4, 5 відбувається інактивація панкреатичних ферментів. Так, при проходженні через кислу середу шлунка «незахищених» ферментів втрачається понад 80% активності ліпази, більше половини – трипсину. Більш значну інактивацію ліпази пояснюють дією панкреатичного і кишкового соків. Крім того, активність ліпази знижується при високому вмісті протеази в препараті. Руйнування ферментів можливе не тільки в шлунку, але й при зниженні рН унаслідок мікробної контамінації тонкої кишки, при вираженому зниженні продукції бікарбонату ПЖ і закісленні вмісту ДПК, що відбувається і при АІС. У цій же ситуації відбувається осадження жовчних кислот, що надають захисну дію у відношенні ліпази та трипсину. Преціпітація солей жовчних кислот призводить до порушення емульгаціі жирів, зменшення формування міцелл жовчних і жирних кислот зі зниженням їх всмоктування.

З усіх можливих варіантів захисту ферментів від інактивації найбільш ефективна кислотостійка оболонка. Така оболонка мінімікросфер Креона забезпечує збереження понад 98% активності ліпази при проходженні препарату через порожнину шлунка.

Ферментні препарати вважають ефективним, якщо співвідношення коліпаза / ліпаза більше одиниці, тому що дефіцит коліпази (кофактора ліпази) призводить до зниження активності самої ліпази. Еталоном у цьому відношенні є Креон, в якому співвідношення коліпаза / ліпаза = 1, 9. У ліполітічну активність ФП вносять свій внесок карбоксілестерліпаза і фосфоліпаза А2. Креон – препарат з високим вмістом останніх двох ферментів.

З-за розщеплення ліпази протеазою ферментні препарати для замісної терапії повинні мати не тільки високу активність ліпази, але й більш низьку – протеази. Важливо, щоб активність протеази ферментного препарату була достатньою для зменшення панкреатична болю. Наприклад, найбільш ефективний препарат для замісної терапії Креон 10 000 має активність ліпази 10 000 Од. FIP, а протеази – 600 Од. FIP, а Креон 25 000 – активність ліпази – 25 000 Од. FIP, протеази – 1000 Од. FIP.

Надзвичайно важлива форма випуску ферментного препарату для замісної терапії. Необхідно, щоб препарат був двохоболоночним. При цьому перша оболонка – капсула, що містить мікросфери, розчиняється в кислому середовищі і вивільняє їх у порожнині шлунка. Цим забезпечується гарне змішування з хімусом вже у шлунку. Друга – ентеросолюбільна оболонка, розчиняється в дуоденальному просвіті, внаслідок чого в ньому вивільняються активні ферменти. Принциповим є малий розмір мікросфер, т. як. необхідна їх безперешкодна евакуація з шлунка разом з хімусом. Доведено, що при діаметрі мікросфер більше 2, 5 мм вони затримуються в шлунку, тобто розвивається асінхронізм хімуса і ферментного препарату. Креон, що є золотим стандартом в замісній терапії, має мікросфери діаметром 0, 7-1, 6 мм, причому у 80% з них діаметр не перевищує 1, 25 мм, у зв'язку з чим мікросфери Креона є мінімікросферами.

Принципова важливість малого розміру мінімікросфер і неможливість використання таблетованих препаратів для замісної терапії зумовлені тим, що таблетки в кіслотостійкій оболонці надходять до ДПК після хімуса. З цим пов'язана недостатня ефективність таблетованих засобів для замісної терапії. Навіть збільшення активності ліпази в таблетованих ферментних препаратах не дозволяє їм досягти ефективності Креона в замісній терапії.

Малий розмір мікросфер, крім адекватного змішування ферментного препарату з хімусом, забезпечує більшу площу дотику ферментів з харчовим субстратом. Мікросфери повинні мати власну кіслотостіку оболонку для збереження активності ферментів у порожнині шлунка. У той же час ця оболонка повинна бути ентеросолюбільною, тобто розчинятися й звільняти ферменти при рН 5, 5-6, 0. Саме такий показник рН характерний для дуоденального просвіту, де ферменти і вступають у процес травлення. Важливим показником є швидкість звільнення ферментів з мінімікросфер при дуоденальній рН. Так, Креон забезпечує вивільнення понад 90% ферментів при рН 5, 5 і вище протягом 45 хв, в чому перевершує інші препарати.

Переходимо до другого аспекту застосування ферментних препаратів – для купірування панкреатичного болю та диспепсії (по раннім показаннями). Цей аспект дуже важливий при АІС, так як частота розвитку панкреатопатій дуже висока (див. вище). Механізм ефективності ферментних препаратів в цьому відношенні пояснюється тим, що ферменти, що входять до препарата, як, втім, і власні панкреатичні ферменти, руйнують секретуємі в просвіт ДПК регуляторні білки – рілізінг-пептид секретин і холецістокінін. В результаті знижуються продукція та вивільнення відповідних гормонів, а, отже, за механізмом зворотнього зв'язку гальмується секреція ПЖ. Знижується тиск у протоках і паренхімі органу, зменшується його ішемія, напруга капсули, внаслідок чого пригнічується больовий синдром.

Основну роль у реалізації механізму зворотного зв'язку відіграють протеази. У цьому контексті зрозуміло, що для купірування панкреатичного болю показані ферментні препарати з високою активністю протеази, наприклад Креон, що відрізняється цією властивістю. Для зменшення інтенсивності болю рекомендують також безоболонкові засоби (кузім, котазім, віоказе). Проте жоден з цих препаратів не зареєстрований в Україні. Для купірування болю при патології ПЖ,