Портал освітньо-інформаційних послуг «Студентська консультація»

  
Телефон +3 8(066) 185-39-18
Телефон +3 8(093) 202-63-01
 (066) 185-39-18
Вконтакте Студентська консультація
 studscon@gmail.com
 facebook.com/studcons

<script>

  (function(i,s,o,g,r,a,m){i['GoogleAnalyticsObject']=r;i[r]=i[r]||function(){

  (i[r].q=i[r].q||[]).push(arguments)},i[r].l=1*new Date();a=s.createElement(o),

  m=s.getElementsByTagName(o)[0];a.async=1;a.src=g;m.parentNode.insertBefore(a,m)

  })(window,document,'script','//www.google-analytics.com/analytics.js','ga');

 

  ga('create', 'UA-53007750-1', 'auto');

  ga('send', 'pageview');

 

</script>

Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття

Предмет: 
Тип роботи: 
Методичні вказівки
К-сть сторінок: 
48
Мова: 
Українська
Оцінка: 

гостру мезентеріальную ішемію можна розділити на три принципово різних типа:

1. Тромботичний – розвивається в результаті гострого артеріального тромбозу проксимального сегмента судини (найбільш часто – гирла ВБА) на фоні СН, гіперкоагуляціі, поліцітеміі, травми, панкреатиту, пухлинних процесів, прийому оральних протизаплідних препаратів.
2. Емболічний – розвивається внаслідок оклюзії, викликаної зміщенням з током крові емболів, спочатку виникаючих проксимально (на тлі мерехтіння передсердь, ішемічної хвороби серця, пристінкового тромбозу лівого шлуночка після інфаркту, розладів коагуляції, аневризми аорти). Емболи схильні до фрагментації і зміщення в дистальні сегменти судини, викликаючи сегментарної тип переривчастої ішемії.
3. Неокклюзійний – найчастіше розвивається на тлі різкого зниження системного кровотоку, обумовленого мезентеріальним атеросклерозом, низьким серцевим викидом, спазмом брижеєчних судин, гіповолемією (як результат шоку, сепсису, дегідратації, аритмії).
Можлива й комбінація цих факторів, що розвивається на тлі попереднього важкого захворювання.
В подальшому в залежності від виділених трьох варіантів течії – з компенсацією кровотоку, з субкомпенсаціею кровотоку, з декомпенсацією кровотоку – реалізуються послідовно три патогенетичні стадії: ішемія, інфаркт, перитоніт. Деякі автори виділяють стадію функціональної кишкової непрохідності.
 
(Рис. 2)
 
Клініка
Перші прояви хронічної мезентеріальной недостатності зводяться до болю в животі, яка часто пов'язана з прийомом їжі (виникає через 20-40 хв після їжі), іноді з фізичним навантаженням. Біль не має чіткої локалізації, носить характер спазма, купіруєтся спазмолітиками, при цьому об'єктивних даних небагато – це вже привід подумати про гостре порушення мезентеріального кровообігу. Гострий початок відзначається в переважній більшості спостережень, однак зустрічається і поступовий розвиток болю і (дуже рідко, можливо, з-за недостатньої уваги опитуючого) двохетапний. Пропоновані скарги: нудота і блювота, іноді з домішком крові. Хронічна ішемія кишечнику призводить до порушення його функцій, що проявляється вираженим метеоризмом, урчанням в животі після їжі і запором, при тривалому перебігу з'являється діарея.
При об'єктивному дослідженні найчастіше живіт буває симетрично піддутий, бере участь в акті дихання, м'який і малоболісний. На більш пізніх стадіях, при розвитка інфаркту кишечника, може визначатися симптом Кадьяна-Мондора – пальпуєме болюче тістовате пухлиноподібне утворення, малорухоме, зумовлене набряком кишки і брижейки. Прогресування процесу призводить до появи класичної перитонеальний симптоматики.
При хронічній ішемії відзначається зниження маси тіла хворих. Це зумовлено відмовою пацієнта від їжі, оскільки прийом їжі викликає болі в животі та порушення всмоктуючої здібності кишечника.
Характерні ознаки абдомінальної ішемії виявляються при прослуховуванні живота: шум у точці, що розташована на середині відстані між мечевидним відростком і пупком, посилення кишкової перистальтики і шумів після їжі. На пізніх стадіях при аускультаціі перистальтика різко пригнічена, часом перістальтичні шуми повністю відсутні. Перкуторно визначається досить строката картина: ділянки тімпаніта (менш дзвінкий, ніж при механічнії непрохідності) чергуються з ділянками притупленого перкуторного звуку, досить рано, іноді через 3-4 години від початку захворювання, з'являється притуплення у відлогих місцях живота.
Характерні анамнестичні дані, скарги, ознаки порушення кровообігу в інших артеріальних басейнах, а також вислуховування в проекції вісцеральних гілок черевної аорти систолічного шуму дають підставу припустити діагноз хронічної ішемії органів травлення.
Збір анамнезу (чутливість – 78%) дозволяє виявити наявність серцево-судинних захворювань, облітеруючого ендартерііта, метаболічного синдрому, СД. Чутливість методу пальпації і аускультаціі черевної аорти – 50-60%, УЗД – 50-75%, доплеровского дослідження – 80%, комп'ютерної томографії (КТ) – 78-82%, ангіографії – 90-95%. Частота виявлення систолічного шуму в проекції вісцеральних артерій (14-92, 6%) свідчить про можливе їх ураженні, але його відсутність не є приводом для виключення ішемії. Аліментарні провокаційні проби грунтуються на тісному взаємозв'язку больового синдрому або дисфункції кишечника з прийомом їжі: проба Міккельсена – протягом години хворий повинен випити літр молока, поява болю при цьому свідчить про ішемічний генез захворювання. Застосовується проба «насильницького годування», заснована на щоденному прийомі висококалорійний їжі (5000 ккал), що провокують типову клініку ішемії; проба регулярного прийому їжі звичайної калорійності з виключенням гострих страв (чотириразове харчування). Деякі автори пропонують проводити фізичні проби – підняття важких предметів, тривалий фізичний труд в нахиленому положенні (прання білизни, миття підлог), швидка ходьба, біг, підскакування на місці, велоергометричну пробу для виявлення екстравазальной компресії НС. Існують також лікарські проби, що провокують прояви абдомінального ішемічного синдрому (вазоспастичні засоби) і ліквідують його (вазоділататори).
Лабораторна діагностика
Лабораторні показники при цьому захворюванні неспецифічні. За допомогою загальноприйнятих біохімічних методів дослідження функціонального стану печінки визначають порушення співвідношення білкових фракцій, зниження кількості альбумінів і підвищення вмісту глобулінів, у деяких випадках – збільшені показники АЛТ.
Копрологічне дослідження дозволяє визначити наявність в калі хворих великої кількості слизу, нейтрального жиру, непереваренних м'язових волокон, сполучної тканини.
Проба з D-ксілозою дозволяє встановити стан абсорбції в проксимальному відділі тонкої кишки.
При гістологічному дослідженні біоптатів виявляють набряк власної пластинки слизової оболонки, зменшення кількості крипт, розвиток ділянок фіброзу, дилатації і ангіоектазію судин підслизових шару. Свідченням дифузного хронічного коліту є вогнищеві лімфоїдно-клітинні інфільтрати в поверхневих шарах слизової оболонки і підслизового шару.
Інструментальна діагностика
Візуалізаційні методи дослідження
Оглядова рентгенографія живота. Специфічних рентгенологічних симптомів, мабуть, не існує, хоча ряд авторів акцентують увагу на симптоми «безгазового живота», коли спостерігаються дифузне матове затемнення при малій чи практично повністю відсутній кількості газів у кишечнику, ригідність та потовщення кишкової стінки. Однак цей симптом характерний
Фото Капча