Практична імунологія

Типи відповіді організму на трансплантат – аферентний та еферентний. Аферентний тип – коли клітини трансплантату чи білкові молекули донора потрапляють у кровоносне русло організму, де фагоцитуються і розпізнаються імунною системою. Еферентний тип – коли імунокомпетентні клітини господаря потрапляють у кровоносне русло трансплантату. Впровадження молекулярно-генетичних методів типування дозволило на 20% зменшити частоту ранніх кризів відторгнення і приблизно на стільки ж – збільшити ймовірність виживання трансплантату. Застосування цього методу в педіатричній практиці при трансплантації кісткового мозку дає ще вищу ефективність. На сьогоднішній день кількість мієлотрансплантацій від неродинних донорів зросла більше, ніж у 8 разів, і цього вдалося досягнути виключно за рахунок добору пар “донор – реципієнт” з повною HLA-сумісністю.

Типи реакцій відторгнення:

1)Надгостре відторгнення – розвивається при несумісності за АВО групою крові або наявністю попередньо існуючих антитіл до інших антигенів донора. Клітини пересадженого органу атакуються існуючими антитілами – реакція починається негайно (за судинним спазмом наступає оклюзія судин пересадженого органу з наступним його відторгненням). Функція нирки (в першу чергу, виділення сечі) припиняється в перші хвилини чи години після трансплантації. Передіснуючі антитіла в сироватці крові реципієнта не виявляються, тоді як перед операцією вони ідентифікувалися. Це пов’язано з тим, що ці антитіла фіксуються в тканинах нирки (виявляються за допомогою електронної мікроскопії чи імунофлюоресцентним методом). Пошкоджуючий вплив передіснуючих антитіл базується на фіксації комплексу антиген-антитіло на ендотелії капілярів з наступною активацією компонентів комплементу. Надалі розвивається  комплементзалежний  лізис, імунне запалення з явищами гемокоагуляції, відкладанням фібрину, утворенням тромбів дрібних судин і капілярів, порушенням кровоплину в органі-мішені з наступним порушенням його функції. 

2)Гостре або пришвидшене відторгнення – опосередковано сенсибілізованими Т-лімфоцитами з певною участю гуморальних факторів імунної системи; проявляється через 10-30 діб або кілька місяців після проведеної трансплантації. З’являються клінічні ознаки агресії проти трансплантату, які відносяться до класичних проявів клітинно-опосередкованої імунної відповіді з наступною деструкцією трансплантованої тканини чи органу. У таких хворих в тканинах зявляються Т-лімфоцити, В-лімфоцити, макрофаги та NК-клітини. Серед Т-лімфоцитів переважають CD8+, CD25+ (ланцюг αIL-2R), зростає кількість Т-лімфоцитів пам΄яті CD45RO. Цитотоксичні Т-лімфоцити CD8+ мають провідну ефекторну роль у процесі гострого відторгнення. Знищення клітин-мішеней відбувається сериновими протеазами перфоринами та гранзимами, а також через апоптоз, індукуючи взаємодії Fas-FasL. Принцип гострої кризи відторгнення базується на розпізнаванні імунною системою реципієнта антигенів чужих клітин (трансплантату донора) з наступною взаємодією сенсибілізованих Т-цитотоксичних лімфоцитів з клітинами-мішенями трансплантату. Імунологічне розпізнавання антигенів HLA донора відбувається двома шляхами: 1) пряме розпізнавання – відбувається при участі лейкоцитів «пасажирів» донорського трансплантата, на яких експресовані донорські антигени HLA І і ІІ класів. Ці антигени розпізнаються CD4+-лімфоцитами реципієнта, через синтез ІЛ-2 сприяють активації Т-цитотоксичних лімфоцитів, які завдяки реакції цитотоксичності знищують трансплантат. Окрім цього,  через підвищену продукцію ІЛ-4 і ІЛ-5 відбувається проліферація В-лімфоцитів та синтез специфічних антитіл до клітин трансплантату.  Криза відторгнення в цьому випадку формується швидко – через 1 тиждень. 2) непряме розпізнавання – відбувається при участі клітинних і гуморальних факторів імунної системи реципієнта; формується більш повільно; криза відторгнення розвивається на 2-3 тиждень після операції. Цей тип розпізнавання базується на стимуляції Т-хелперів 1 типу (Тh1), на що вказує клітинний склад інфільтратів трансплантату – лімфоцити, плазмоцити, моноцити, сегментроядерні нейтрофіли.

3)Хронічне відторгнення – розвивається через неефективну імуносупресивну терапію. У його основі лежать гуморальні механізми при певній участі клітинних факторів. Антитіла, які утворюються проти HLA-антигенів донора, сприяють облітерації судин з поступовим розвитком фіброзу. Процес триває від кількох місяців до кількох років. Розвиток хронічного відторгнення трансплантату найчастіше спостерігається в хворих з епізодами гострого відторгнення трансплантату в анамнезі; з низьким ступенем гістосумісності за системою HLA-антигенів; з недостатньо ефективною медикаментозною імуносупресією; з артеріальною гіпертензією; з цитомегаловірусною інфекцією; після трансплантації органу, який довготривало зберігався; у хворих, які курять; з гіперліпідемією; з непропорційно малою масою нирки порівняно з масою тіла.

4)Феномен повторного відторгнення – спостерігається після повторної трансплантації; клінічно нагадує надгостре відторгнення трансплантату; базується на цитотоксичній дії попередньо існуючих антитіл. 

 

Клінічні прояви відторгнення трансплантату: системні– гарячка, часто з ознобом, анорексія, головний біль тощо; місцеві - наприклад, при трансплантації нирки – біль у поперековій ділянці, олігоанурія тощо; загальнолабораторні: лейкоцитоз з еозинофілією, збільшення ШОЕ, при нефротрансплантації - наростання рівня креатиніну і сечовини.

 

Імунологічний моніторинг реципієнта після трансплантації

1)Тонкоголкова аспіраційна біопсія трансплантанту (мало травматична, високоінформаційна), за допомогою якої гістохімічним чи імунофлюоресцентним методом з використанням моноклональних антитіл вивчають клітинний склад біоптату. Прогноз сприятливий у тому випадку, коли серед клітин немає макрофагів і нейтрофілів. 

2)Дослідження показників імунної системи реципієнта - особливий інтерес викликає значення імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+), який повинен коливатися в межах 1,0-1,3. У випадку підвищення цього індексу з’являється ризик розвитку кризи відторгнення, у випадку його зниження - ризик розвитку інфекційних ускладнень. 

3)Дослідження комплементарної активності сироватки та компонентів комплементу (С2, С3, С5) для фіксації фази споживання комплементу;

4) Дослідження цитотоксичної активності лімфоцитів у культурі фібробластів (клітин-мішеней); реакція позитивна в 80-90% випадків за 1-2