Військова терапія

Пневмонії у поранених в грудну клітку виникають в ранні терміни і в переважній кількості випадків носять вогнищевий характер. Локалізація патологічних змін своєрідна.

Діагностика пневмоній у поранених в груди дуже ускладнена, так як клінічна симптоматика нівелюється симптомами, зумовленими крововиливами, ураженням плеври, гемотораксом і т. д. Однак посилення у пораненого кашлю з відділенням слизисто-гнійного харкотиння, наростання задишки і почастішання пульсу при деякому підвищенні температури на тлі лихоманки завжди змушують припускати пневмонічні осередки. Наявність притуплення перкуторного звуку, ослабленого дихання і звучних хрипів на місці притуплення дозволяють пояснити вказані порушення і остаточно встановити діагноз пневмонії. Дуже важливе значення і тут має рентгенологічне дослідження. При дослідженні крові виявляється помірний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ.

Пневмонії при пораненні живота в більшості випадків виникають також у перші дні після поранення (близько 50% в перші три дні). За характером вони в основному осередкові, іноді великовогнищеві; локалізуються частіше в задньо-нижніх відділах, нерідко бувають двосторонніми. Перебіг захворювання характеризується гострим початком, досить рано з'являється задишка, а іноді і ціанозом; кашель болючий, тому поранені намагаються придушувати кашлеві рухи. Перкусія та аускультація виявляють, звичайні для пневмонії зміни. Температура підвищена, проте не досягає високих цифр, іноді захворювання протікає і при субфебрильній температурі. Пневмонії у поранених в живіт нерідко приймають затяжний перебіг, особливо у випадках, що супроводжуються виснаженням.

Пневмонії при пораненнях хребта виникають в більш пізні (пізніше 10 днів) від моменту поранення терміни. Суб'єктивні симптоми захворювання виражені нечітко і зазвичай маскуються хворобливими відчуттями, властивими цим поранень. Кашель зазвичай мало турбує хворого. Перкусія та аускультація, рентгенологічне дослідження дають можливість виявити звичайні для пневмонії зміни; запальні вогнища, як правило, локалізуються в задненіжніх відділах легень і мають тенденцію до злиття. Пневмонія у поранених в хребет перебігає тривало, мляво і нерідко закінчується летальним результатом.

Пневмонії у поранених в трубчасті кістки і суглоби зазвичай виникають в пізні після поранення терміни (пізніше 15-20-го дня). Вони спостерігалися у двох клінічних варіантах. З одного боку, пневмонії часто розвивалися у поранених з обмеженням дихальних екскурсій і, отже, з порушенням функції зовнішнього дихання (внаслідок тривалого вимушеного положення), а також функції кровообігу (гіпостаз). Виникнення пневмонії у подібного роду поранених зазвичай не позначається виразно на характері температурної кривої і на картині крові. Погіршення загального самопочуття, поява кашлю з слизисто-гнійним харкотинням, перкуторні і аускультативні дані, властиві пневмонії, дозволяють своєчасно встановити діагноз захворювання. Пневмонія у цієї категорії поранених зазвичай виявляється двосторонньою, дрібно-вогнищевою; процес локалізується в задньо-нижніх відділах легенів. З іншого боку, пневмонії часто виникали у поранених в трубчасті кістки і суглоби, у яких ушкодження ускладнювалося раневим сепсисом. Ці пневмонії зазвичай також двосторонні, дрібновогнищеві, не мають тенденції до поширення, що іноді ускладнює їх диференціювання від туберкульозної дисемінації. Клініка цих пневмоній бідна симптомами, особливо в перші дні захворювання. На тлі основного захворювання (рановий сепсис) запалення в легенях зазвичай не привертає до себе уваги лікарів. До цього слід додати, що кашель нерідко відсутній внаслідок різкої слабості, виснаження потерпілого. При перкусії зазвичай виявляються «строкаті» дані: ділянки незначно укороченого перкуторного звуку чергуються з ділянками перкуторного звуку, що мають тимпанічний відтінок. При аускультації в перші дні захворювання виявляється жорстке дихання, в подальшому на цьому тлі визначаються і дрібнопухирчасті вологі хрипи. Значну допомогу в діагностиці захворювання надає рентгенологічне дослідження: при рентгенографії вдається виявити множинні дисеміновані пневмонічні осередки в обох легенях. Зміни температури, крові зазвичай пов'язані з основним захворюванням-сепсисом, а тому не можуть бути використані з метою діагностики пневмонії.

Септичні пневмонії характеризуються тривалим перебігом зі схильністю до загострень, що збігається зазвичай із загостреннями раневого сепсису. У важких випадках одна пневмонічний спалах безпосередньо випливає за інший; при більш легкому перебігу сепсису між окремими пневмонічні хвилями спостерігаються інтервали в 3 -10 днів. Септичні пневмонії вельми схильні до абсцедування.

При дослідженні мокротиння у поранених, у яких діагностовано пневмонію, виявлялася змішана бактеріальна флора; пневмококк визначався при пневмоніях 'не більше ніж у 50% поранених в грудну клітку. Враховуючи різке зміна етіологічних факторів, що викликають гострі пневмонії в післявоєнний період, можна очікувати ще більшого розмаїття бактеріальної флори при пневмонії у поранених і в першу чергу стрептококів і стафілококів і, звичайно, вірусів різних штамів.

Таким чином, у осіб з різною локалізацією поранень спостерігаються вельми різноманітні по клінічному прояву і перебігу пневмонії. Це значною мірою визначається різним їх патогенезом. У генезі пневмоній у поранених в череп і в груди (на стороні, протилежній рані) провідну роль відіграють нейрогуморальні механізми (рефлекторне виникнення дрібновогнищевих ателектазів і крововиливів з подальшим інфікуванням їх), у поранених в щелепу, обличчя – аспірація сторонніх тіл (інфіковані згустки крові, некротизовані тканини та ін.), у поранених в кінцівки і хребет – токсико-септичні чинники, порушення кровообігу (гіпостаз).

Спеціальні спостереження за станом зовнішнього дихання при різного роду пораненнях свідчать про те, що важкі механічні ушкодження різних областей тіла, ускладнені шоком (навіть I ступеня), супроводжуються вираженими змінами функції зовнішнього дихання та газообміну