Військова терапія

Різним поєднанням перерахованих патогенетичних механізмів обумовлюється виникнення різних видів пневмонії при різноманітних травматичних пошкодженнях.

Пневмонії у поранених в більшості випадків протікають відносно благополучно і зазвичай закінчуються одужанням, проте в деяких випадках вони приймають затяжний перебіг з переходом в хронічну форму і іноді ускладнюються абсцесом або гангреною. Раніше вже вказувалося, що приєдналася пневмонія значно важчою протягом основного страждання (поранення).

Важливо відзначити, що дослідження мікрофлори мокротиння часто виявляло наявність стафілококів; чутливість до пеніциліну висіяних з мокротиння мікробів реєструвалася лише в 30% випадків.

Гнійні процеси в легенях найбільш часто зустрічаються при пораненнях особи, щелепи, грудей і при пораненнях, ускладнених сепсисом. Осередком інфекції нерідко є сама рана. При пораненні легкого абсцес нерідко виникає навколо стороннього тіла, у ділянці ранового каналу – в області колишнього крововиливу або вогнища пневмонії; сама по собі травма легкого обумовлює місцеві порушення кровообігу, поява полів просочування кров'ю і типових ішемічних інфарктів, на тлі яких за наявності інфекту і розвивається абсцес. При пораненні іншої локалізації (кінцівки) інфект заноситься з рани гематогенним шляхом. Нарешті, в ряді випадків гнійні процеси є мета-або парапневмонічними ускладненнями.

Абсцес і гангрена легенів зазвичай виникають в пізні терміни після поранення. Частіше уражається права легеня; приблизно в одній третині випадків гнійні процеси розвиваються в обох легенях.

Хвороби плеври також часто ускладнюють поранення грудної клітки і проявляються у вигляді гемоторакса, пневмоторакса, гемопневмоторакса, плевриту або їх поєднань.

Пневмоторакс може бути закритим, відкритим і напруженим (вентильним). У результаті пошкодження легеневої паренхіми, а також судин при проникаючих пораненнях грудної клітки і рідше при непроникаючих в порожнину плеври виливається більша або менша кількість крові (гемоторакс).

Гемопневмоторакс – найбільш частий варіант уражень плеври у поранених. При виникненні гемопневмоторакса з'являються різкий біль, задишка, ціаноз. Нерідко спостерігається шок (загальна слабкість, загальмованість, холодний піт, тахікардія, гіпотонія). При огляді хворого звертають на себе увагу: виражений ціаноз, набухання шийних вен, іноді розширення грудної клітки на ураженій стороні, згладженість межреберних проміжків на стороні пошкодження, відставання ураженої половини грудної клітки при диханні, прискорене дихання, тахікардія; ослаблення голосового тремтіння на ураженій стороні; притуплення перкуторного звуку в області гемоторакса з горизонтально розташованою верхньою межею; вище визначається тимпанічний перкуторний звук (над ділянкою скупчення повітря – пневмотораксу). При зміні положення пораненого відповідно переміщається область тупого перкуторного звуку. При аускультації визначається ослаблення дихання або повна відсутність дихальних шумів, іноді вислуховується амфоричне дихання. При рентгеноскопічному дослідженні виявляються гомогенне, інтенсивне затемнення в ділянці скупчення рідини з горизонтальним верхнім рівнем і зона просвітління над ним. При значно вираженому пневмотораксі або гемопневмотораксі зазвичай спостерігається зсув середостіння. Емпієма плеври нерідко ускладнює гемопневмоторакс або розвивається самостійно при пораненнях грудної клітки, а також пневмоніях. Загальний стан пораненого погіршується, з'являється озноб, температура підвищується, стає ремітуючою, з великими розмахами. Поранений худне, стає блідим, у нього наростає задишка, збільшується тахікардія. В периферичній крові виявляється значний лейкоцитоз з нейтрофільний зсувом.

До місцевих об'єктивним симптомів (притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихальних шумів і голосового тремтіння) приєднується деяка набряклість грудної клітки на стороні ексудату. Пробна плевральна пункція дозволяє уточнити діагноз.

Захворювання нирок. Захворювання нирок також нерідко зустрічаються у поранених. У ранні після поранення терміни можна спостерігати порушення функції сечовидільної системи, у тому числі розвиток гострої ниркової недостатності у поранених з шоком, що виражається іноді тривалою анурією. Можна припускати, що анурія у частини поранених обумовлюється також рефлекторними впливами. Зазвичай вже на 1-2-у добу після поранення затримка сечовиділення зникає і функція нирок відновлюється. У міру розвитку інфекції виникають інші різноманітні патологічні зміни нирок. Вони спостерігаються найчастіше при пораненнях кінцівок з пошкодженням кісток (вогнепальні переломи стегна, гомілки, великих суглобів, плеча та передпліччя) і рідше – при пораненнях грудної клітки і ще рідше – черепа, хребта. За даними матеріалу розтинів, захворювання нирок виявлені у 14, 3% померлих поранених.

Однією з найчастіших форм уражень нирок у поранених є інфекційно-токсична нефропатія (20% захворювань нирок). Захворювання виникає в ранні періоди після поранення, в сечі з'являється невелика кількість білка (від слідів до 1 г/л), в осаді – одиничні гіалінові і зернисті циліндри; еритроцити в сечі, як правило, відсутні. Ні набряків, ні гіпертонії, ні змін циркуляторного апарату в цих випадках не спостерігається. Мабуть, ціураження нирок мають дегенеративний характер. Розвиваються вони на тлі ранової інфекції. У міру затихання або ліквідації інфекційного процесу зменшуються ураження нирок; в більшості випадків зміни сечі тримаються 3-4 тижні і потім зникають.

Другу значну групу уражень нирок у поранених складають нефрити (47, 1% серед усіх захворювань нирок), причому майже половина з них (24, 1%)

припадає на дифузні гломерулонефрити. В останній групі переважають гострі дифузні гломерулоіефріти (18, 6% гострих гломерулонефритів і 5, 5% загострень хронічних гломерулонефритів). Захворювання возникають в пізні терміни після поранення. Клінічно можна виділяти набряково-гіпертонічну форму (слабкість, задишка, головний біль, набряки обличчя, кінцівок, анасарка, гіпертонія, протеїнурія, гематурія, циліндрурія та ін.) і