Основи психодинамічної діагностики і психотерапії

Захисні і адаптаційні процеси. Проекція домінує у параноїка, ступінь проекції може бути психотичним, межовим або невротичним. У відверто психотичної особистості порушена частина власного “Я” проектується і повністю, вважається, знаходиться “там, назовні, незалежно від того, наскільки божевільними можуть виглядати дані проекції для інших”.

У параноїків межового рівня — проективна ідентифікація. Параноїдна людина діє так, щоб зробити свої проекції “придатними для мішені проекції”. Наприклад, клієнтка, яка не визнає свою ненависть і заздрість, заявляє своєму терапевту в антагоністичному дусі, що терапевт заздрить її освідченості. Інтерпретації, які дані в дусі прийняття і симпатії, переінтерпретуються їй як доказ пов'язаних із заздрістю бажань докопуватись і контролювати. Незабаром терапевт, виснажений постійним нерозумінням, починає ненавидіти свою пацієнтку і заздрити її свободі і давати вихід своїй хандрі. Цей чудовий процес виводить з рівноваги лікарів, які, вибираючи собі професію, не чекають, що приходиться терпіти настільки сильні негативні почуття, які направлені на тих, кого вони б хотіли вилікувати. Ця обставина пояснює властиву багатьом спеціалістам в галузі душевного здоров'я нетерпимість до параноїдних і межових пацієнтів. 

У параноїдних людей невротичного рівня внутрішні проблеми проектуються способом, потенційно чужим Его, тобто, вони проектують, але при цьому існує ще і деяка спостерігаюча частина власного “Я”, яка стає здатною, в контексті надійних стосунків, до усвідомлення екстерналізованого змісту психіки як проекції.

Потреба параноїка оволодіти почуттями, які розладнюють, вимагає використання незвичайного ступеня заперечення його близького родича — реактивне утворення.

Об'єктні стосунки. Дитина, яка виростає параноїком, страждає від серйозних пошкоджень власної дійсної сили, точніше вони підпадали під повторне пригнічення і приниження.

Параноїк також часто вчиться на прикладі. Дитина може спостерігати підозру; осуджуючи відношення зі сторони батьків, які підкреслюють, що члени сім'ї є єдиними людьми, яким можна довіряти. Параноїдні особистостості психотичного і межового рівня, як правило, виходять з жорсткого дому, де в сімейних стосунках критицизм і висміювання переважають або де одна дитина, майбутня жертва паранойї, є “хлопчиком для биття” — мішенню для ненависті членів сім'ї і проектування якостей, особливо тих, які відносяться до категорії “слабість”. Пацієнти, які знаходяться в діапазоні “невротик-здоровий”, як правило, походять із сімей, де тепло і стабільність поєднювали із задиркуватістю і сарказмом.

Другим внеском у параноїдну організацію особистості є тривога, яка не піддавалась контролю у людини, яка здійснювала перший догляд за дитиною. 

Важливою різницею між параноїдною і дисоціальною особистістю є здатність до любові. Параноїдні індивіди здатні до глибокої прив'язаності і тривалої вірності. Незважаючи на переслідування і неприйняття, яке вони відчували зі сторони тих, хто про них турбувався в дитинстві, очевидно, що в їх ранньому житті було достатньо участі і турботи, щоб у них зфомулювалось почуття, що про них турбуються. Результати подібних стосунків і роблять можливим проведення терапії в емпатичному ключі — незважаючи на всі їх грубі деформації, антогонізм, жахи.

Параноїдне власне “Я”. Головним полярним протиріччям селф-репрезентації параноїдних характерів є імпотентний, принижений і зневажений образ власної особистості; на одному полюсі, і всемогутній, виправданий і торжествуючий — на іншому. Жахливо, але ні одна з позицій не дає якої-небудь втіхи: страшенна жорстокість і презирство переслідують слабку сторону полярності, тоді як сильна сторона тягне за собою минучий наслідок дії психологічної сили, а саме — знищуючи почуття вини.

Слабка сторона особистості проявляється у відслідковуванні ознак загрози зі сторони оточення. Грандіозна сторона проявляється в зацикленості в собі: все, що стається має відношення до їхньої особистості.

Іншими словами, суть переживань власної особистості параноїдними людьми полягає в глибокій емоційній ізольованості і потреби в тому, що Г. Салліван назвав “підтвердженням, згодою” від “дружбана”.

Основний спосіб, яким параноїдна людина прагне підвищти свою самоповагу, полягає в напруженні зусиль для боротьби проти авторитетів і інших людей, граючих значну роль. Переживання помсти і тріумфу дають їм полегшуюче (хоча короткочасне і неглибоке) почуття безпеки і моральної ясності. Лякаюча сутяжність параноїдних індивідів базується на потребі боротьби і перемоги переслідуючих батьків. Параноїдні особистості, які присвятили себе служінню жертвам пригноблення, через здатність до боротьби з несправедливими авторитетами і до помсти, утримуються на барикадах значно довше, ніж інші значні соціальні активісти, чия психодинаміка не настільки успішно зберігає їх від “перегорання”.

Перенос і контрперенос. Перенос у більшості пацієнтів носить швидкий, інтенсивний і негативний характер. Іноді терапевт є реципієнтом проекції образу рятівника, але частіше всього, лікар бачиться потенційно не підтримуючий і принижуючий тип. Вони прагнуть вразити клініциста жорстокістю, відсутністю почуття гумору і наміром критикувати. Вони можуть безжалісно фіксувати свій погляд на терапевті, за що цей погляд і був названий “прикіпливим параноїдним поглядом”.

Не дивно, що лікар реагує на подібну поведінку відчуттям вразливості і появою тотального захисту. Контрперенос в таких випадках ворожий і тривожний.

Рідше, якщо терапевта сприймають як рятівника, контрперенос може бути доброзичливо-грандіозним. В любому випадку терапевт усвідомлює сильні відповідні реакції. Терапевт нерідко усвідомлює аспекти емоцій, які клієнт прагне викинути із свідомості: страх (хоча зовні пацієнт ворожий), садистичну жорстокість і силу (зовні – уразливість і безпомічність). Дуже часто є контрпереносна тенденція “прямо вказати пацієнту” на нереалістичну природу того, в чому пацієнт бачить для себе небезпеку, що є